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患儿,男,3岁,以“右拇指屈伸活动受限1年余。”
查体:右手掌侧第一掌指关节处可扪及硬结,轻压痛,第一指间关节活动受限,无法主动伸直,被动屈伸时可有扳机感及弹响声,抗阻试验阳性。
入院诊断:右拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎(被动弹响型)
参照2012版《实用骨科学》关于弹响指(扳机指)诊断标准如下:
①起病多较缓慢,早期在掌指关节掌侧局限性酸痛,晨起或工作劳累后加重,活动稍受限,逐渐发展,疼痛可向腕部或手指远端放射;
②随病程发展,手指屈伸可出现扳机样动作及弹响,严重时产生交锁,屈伸受限;
③可于病变局部皮下触及结节,屈伸时可感动结节状物滑动及弹响感。
1、定位:拇指外展位,于第一掌指关节处触及串珠状硬结处标记。
2、消毒:施术部位安尔碘消毒2-3遍
3、局部浸润麻醉
4、针刀操作
4.1、针刀操作要点
松解被卡压的纤维鞘时,针刀体于皮肤呈90°刺入,刀口线与拇指屈指肌腱走行方向一致,到达皮下组织即产生落空感,此时应将针刀体向拇指近端倾斜,使针刀体与拇指皮肤呈0°,刀下寻找环状卡压纤维鞘处,推刀入鞘,直至落空感。进一步松解时,针刀不必穿过肌腱到达骨面进行切割,沿着平行于肌腱方向,提插切割2mm即可,术中应随着松解过程观察其拇指活动情况,以弹响声、扳机感、串珠状硬结或活动受限等明显缓解为度。
5、术后固定
5.1、固定要点
儿童屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(多为先天性),在术后使用小夹板将拇指固定于伸直位1周,能防止其术后再次粘连而影响恢复。
6、1周后复查
6.1、查体:右手第一掌指屈伸活动可,未触及硬结,无扳机感及弹响声,抗阻试验阴性。
知识
1、解剖
(1)籽骨
(2)腱鞘:滑液 腱纽 腱鞘囊肿 腱鞘背面与关节囊和骨紧密结合
(3)肌腱:直径0.4cm 在骨和腱鞘所形成狭窄的管道上行走 折角加大起滑车作用摩擦使腱鞘厚度由0.1增加到0.3cm→形成葫芦状→弹响→绞锁。
2、画线听声法
(1)画线:
(2)体位
切割右拇腱鞘,术者左手持针刀,切割左拇腱鞘,术者右手持针刀。即左右开功。这种体位对医患都舒服,患者看不到手术野,病人不紧张可防止或减少晕针。
(3)如何进针 禁止纵形疏通,禁止左右横剥,垂直平行走针。
术后防止粘连。
3、讨论:
(1)画线听声法可以取代西医传统的外科手术切开法。针刀松解毕竟是非直视下手术,严格画线可保证切割准确,听“嗑嚓”声可帮助监督进刀的深浅。
(2)本病发病部位在掌骨头相对应的指屈肌腱纤维鞘管的起始部。此处由较厚的环形纤维性腱鞘和掌骨头构成相对狭窄的纤维骨管。指屈肌腱通过此处时收到机械性刺激而使摩擦力加大,加之该部掌骨头隆起,手掌握物时,腱鞘受到硬物与掌骨头两方面的挤压损伤,逐渐形成环形狭窄。指屈肌腱亦变性形成梭形或葫芦形膨大,因而通过困难,引起患指屈伸活动障碍和疼痛。小儿屈肌腱狭窄性腱鞘炎多为先天性。
(3)针刀治疗本病的优势在于,相对于传统手术的切开松解,更简便、损伤更小、费用更低。虽然可能存在盲视下松解不充分、生理性变异易产生医源性损伤的情况,但针刀治疗在丰富的解剖知识及临床积累下仍是可靠且实用的。
(4)该患儿在修忠标教授定位准确,高超技术,熟悉精细解剖,仅用1次“微创针刀+夹板固定”便治愈患儿,减少手术创伤,恢复患儿右拇指正常功能。
地址:河源市龙川县老隆镇两渡河北二路91-1号 电话:0762-6293333