环枕部在人体上市一个重要的解剖部位，其骨性组织主要由枕骨、环椎和枢椎构成，在环枕及环枢缀之间存在着左右环枕、左右环枢及环齿等五个关节，依靠较多的韧带、肌肉筋膜和血管神经连接。由于其背面相对比较表浅，同时骨性标志比较容易摸到，所以是针刀治疗容易取得较好效果的部位，但该部位解剖复杂，且小脑延髓池及生命中枢延脑的背面，在头部前面屈时可以没有骨骼的保护，不小心损伤有造成生命危险之虑。在该部施行盲视的针刀手术，如对环枕部的解剖、疾病的病理比较了解，针刀治疗不仅比较安全，而且容易取得事半功倍的效果。
		

	

	

		

		

			在现代医学中，颈椎病主要因颈椎椎间盘退变而引起的一系列改变，我们今天讨论的环枕部不涉及椎间盘，所以环枕部疾病不属于颈椎病范畴。
		

	

	

		

		

			1、斜方肌损伤
		

		

			 1.1斜方肌属背肌的第一层，起于枕骨的上项线，颈部的项韧带，第七颈椎及全部胸椎棘突，抵止于锁骨、肩峰和肩甲冈，大而扁平且呈三角形的肌肉，与对侧的同名肌共同形成一个类似四边形的肌肉，由副神经和颈2-4颈丛的分支支配。全部收缩时可牵拉肩胛骨向后并向背中线。上部肌纤维收缩时，可使肩胛骨向上。下部肌纤维收缩时，使肩胛骨向下。  1.2该肌的损伤以上部多见，临床上大多被诊断为落枕。此肌的损伤常见于睡眠姿势不当，经常伏案工作，该肌平时锻炼不够和外伤，以及锻炼不当所造成的急慢性损伤患者，时而过劳（如过久的电脑操作）潮湿和受凉后诱发。   1.3一侧发病后常感一侧颈肩部紧张沉重，颈项转动不方便，有时伴有同侧的偏头痛。检查常可发现斜方肌的上部紧张，在上项线肌肉的起点和枕后腱弓处压痛，紧张的斜方肌内可及压痛的条索、硬结和挛缩团块。  
		

	

	

		

		

			2、胸锁乳突肌损伤
		

		

			 2.1胸锁乳突肌：属于颈肌的浅群。起始有二个头：内侧为胸骨头，起自胸骨柄的前面；外侧为锁骨头，起自锁骨的胸骨端，抵止于上项线（枕外粗隆向两侧横行线）的外侧及乳突。由副神经及第二与第三颈神经支配。一侧收缩时，使头向同侧倾斜；二侧同时收缩，使头向后伸，若将头固定，能牵拉胸廓向上。   2.2该肌的损伤大多和睡眠姿势不当，尤在头部过分后仰，致颈部长时间过度伸张造成；使头部后仰致颈部强力过伸的外伤暴力也能造成，胸锁乳突肌的损伤也常因受凉及潮湿而诱发。   2.3一侧发病后，常感胸锁乳突肌部酸、胀、疼痛，严重时可向上肢及乳突部牵涉，和向患侧斜颈畸形，甚至影响头的左右旋转。体检时常可在肌肉起止点部按压，肌紧张，若以往有发作史者胸锁乳突肌的起止点可以触到条索，硬结和挛缩肌肉。  
		

	

	

		

		

			3、项韧带损伤
		

		

			 3.1项韧带：是连接颈椎棘突间的弹性纤维，移形于棘突尖端者称棘上韧带，该韧带在项部特别发达，且向后伸入项肌间，称为项韧带，紧张于第七颈椎棘突至枕外粗隆之间。其主要作用是防止颈部过度前屈及头的左右旋转，在其他多块肌肉的协同下，项韧带牵拉紧张时头部向后仰。   3.2项韧带的损伤以慢性累积性损伤为多见，颈椎病致成项韧带的生物力学改变，过多的持续低头工作是项韧带慢性损伤的常见原因。创伤和不当的锻炼也可使项韧带造成急性损伤。   3.3项韧带损伤后可以引起的项部的酸、胀、痛，低头工作或高枕睡眠时症状加重。由于颈椎2及颈椎7的棘突较其他颈椎棘突偏长，以及颈4、5和颈5、6椎间缝隙部是颈椎活动度较大处，都是应力集中的地方，容易造成损伤、压痛和项韧带钙化的部位。  
		

	

	

		

		

			4、头夹肌损伤
		

		

			 4.1头夹肌起始于3到7 颈椎的关节突，七颈椎和1 到3胸椎的棘突和项韧带，抵止于上项线外侧部和颞骨乳突。单侧收缩时可使头转向同侧，两侧头夹肌同时收缩时可使头后仰。由颈1-5神经的后枝支配。该肌由浅层的斜方肌、背阔肌所覆，其深面为棘肌。由于该肌的起始部以第七颈椎棘突为中心，加上第七颈椎何有胸廓固定的胸椎相邻，因此，第七颈椎棘突成为应力集中点，头夹肌的第七颈椎棘突附着点格外容易损伤。   4.2头夹肌的损伤多见于搬运工人，挑担的农民及颈椎伸屈较频繁的工作人员。而且以第七颈椎棘突和上项线外侧部为多见。有的病人由于第七颈椎棘突处过多的磨损可以出现软组织增厚，加上俗称隆椎的第七颈椎，就显得局部格外的隆凸。   4.3头夹肌损伤后常见后枕部、枕外粗隆的外侧及隆椎棘突部的疼痛，颈部僵硬感。头部旋转和仰头功能受限。  
		

	

	

		

		

			5、头半棘肌损伤
		

		

			 5.1头半棘肌起始于全部胸椎及下位四个颈椎的横突和关节突，向上止于枕骨上、下项线之间的骨面。该肌收缩可将头向后拉。由第1-4颈神经的后枝支配。该肌近似圆柱形，枕大神经和第三枕神经分别在第二颈椎棘突上、下穿过本肌肉，鉴于这个解剖特点，头半棘肌损伤后病人一低头就会出现颈枕部疼痛。   5.2头半棘肌损伤也多见于长期低头人员，加上该肌位于枕骨上、下项线之间的止点骨面粗大，头半棘肌的创伤应力可在该肌的止点部产生骨膜肌腱炎。同时损伤后的头半棘肌可以和枕大神经和第三枕神经产生粘连，一旦该肌紧张，可以牵拉刺激该二神经。   5.3头半棘肌损伤的症状特点是不能低头。一低头就痛，疼痛常位在项枕部。检查时可及头半棘肌的紧张，上下项线之间压痛及低头活动障碍。  
		

	

	

		

		

			6、枕下肌群（又名椎枕肌群）损伤
		

		

			 6.1枕下肌群（椎枕肌群）：是由四对肌肉构成，位于枕骨与环枢椎之间，为头半棘肌及头最长肌所覆盖。   6.1.1头后大直肌：起于枢椎棘突，止于下项线外侧部，扁三角形，在项上部。   6.1.2头后小直肌：起于环椎后结节，止于下项线外侧部，扁三角形，头后大直肌的内面。   6.1.3头上斜肌：起于环椎横突，止于下项线外侧部，扁三角形，环枕关节的外后。   6.1.4头下斜肌：起于枢椎棘突，止于环椎横突，扁长形，头上斜肌的下方。   枕下肌群所围成的肌隙三角称枕下三角，内有椎东、静脉及枕下神经。头后大小直肌和头上斜肌一侧收缩时，侧头向后仰。头下斜肌一侧收缩时，侧旋转环椎和头，两侧同时收缩，则固定环椎于枢椎。该肌群由第一颈神经和其他颈神经的后柱支配。  6.2头后大、小直肌损伤：   6.2.1该两块肌肉的损伤，容易发生于躯干竖直位时的长期低头的工作人员。如长期电脑下操作。织毛衣工作等姿势者。   6.2.2头后大小直肌损伤的症状多见于不能点头，但可以缓慢的低头，这就和头半棘肌损伤的症状区别开来了。有时可以头昏、头晕、甚至恶心呕吐，这是肌肉损伤压迫到椎动脉及枕下神经的关系。检查时：头后大直肌损伤者可在枢椎棘突和下项线外侧部压痛；而头后小直肌损伤者，则可在下项线偏内侧部压痛。     6.3头上斜肌损伤：   6.3.1头上斜肌在环枕之间，椎动脉位其前方，椎动脉在环椎后弓的椎动脉沟内，从环椎的椎动脉孔延伸到环椎后弓的弯曲甚着，包括头上斜肌在内的椎枕肌群的损伤后挛缩，加上环枕间的旋转剪力常可使椎动脉受到刺激而痉挛。   6.3.2头上斜肌的损伤，往往和头下斜肌、头后大直肌甚至斜方肌，半棘肌的损伤同伴，所以往往出现的临床表现是椎动脉血供应障碍的症状。（见椎动脉卡压节）。单纯的头上斜肌损伤，则往往出现低头受限及环枕部不适。体检时可以出现环椎横突和下项线外侧部的压痛和枕下肌群的肌紧张。     6.4头下斜肌损伤   6.4.1头下斜肌：扁长形，在头上斜肌的下方，起在枢椎的棘突，抵止于第一颈椎的横突，该肌常和头后大小直肌和头后斜肌，两侧同时收缩使头后仰，若一侧收缩，可使头转向同一侧。若仅头下斜肌单独收缩，则旋转环椎和头，而双侧收缩则固定环枢椎。是摇头动作的主要肌肉，该肌常在长期转向侧方的工作中劳损。该肌由枕下神经（以第一颈神经的后枝为主）支配。   6.4.2头下斜肌损伤，所出现的临床表现除环枕部疼痛以外，最突出的症状是摇头动作受限，有时还可以发生痉挛性斜颈--头长期转向对侧。由于本肌损伤常伴椎枕肌群的损伤，常及椎动脉，所以常伴椎动脉症状。体检还可以发现枢椎棘突和环椎横突压痛。   
		

	

	

		

		

			7、椎动脉卡压
		

		

			 7.1椎动脉分四段：   第一段：颈根部从锁骨下动脉发出后到第六颈椎横突处。（少数例外）   第二段：从第六颈椎横突孔上行进入诸横突孔，达环椎横突孔上行。   第三段：从环椎横突孔出来后弯向后内进入环椎上面的椎动脉沟，达环枕后膜。   第四段：穿过环枕后膜及硬脊膜经枕骨大孔进入颅内，达桥脑沟平面，左右椎动脉汇合成基底动脉。   本文着重探讨环枕部疾病，因此椎动脉第三段的叙述是最主要的。除了椎枕肌损伤产生挛缩、疤痕、纤维化和短缩等病理可以造成环枕间隙变窄，压迫椎动脉，影响颅内的血液供应以外，环枕后膜的急、慢性损伤也可造成椎动脉的压迫。环枕后膜是黄韧带的变形，张于环椎后弓上缘和枕骨大孔之间，位于环椎后弓内面部分常叫黄韧带，和枢椎椎板上面黄韧带相连，可以防止头和环椎在枢椎上向前移动。而且保护脊髓，防止环枕的移动。   由椎枕肌形成的肌肉三角--外上方、头上斜肌，内侧方：头后大直肌，底部由环椎后弓和环枕后膜构成，浅表则由斜方肌、头半棘肌、头夹肌和头最长肌覆盖。肌肉三角内通行有枕下神经、椎动脉和椎静脉、颈深部静脉、枕静脉等吻合而成的静脉丛，由于刺激也可以通过颈深部感受器，经颈神经传导到脊髓、小脑的神经传导道，进一步使血管痉挛，影响颅内的血液供应。   7.2椎动脉由于交感神经受刺激而产生的痉挛和卡压发生的狭窄或闭塞导致所供范围的血供应障碍，从而产生较多症状。如头昏、头晕、耳鸣、眼花。   
		

	

	

		

		

			8、枕动脉卡压
		

		

			 8.1枕动脉从颈外动脉发出，先沿乳突的枕动脉沟通行，以后在乳突后方向上通行在头最长肌的内侧或外侧向上，穿过枕后腱弓，在枕大、枕小神经之间上行分布在枕项部，且与颞动脉相吻合。   头最长肌：和背、颈最长肌一起起始于全部胸椎及下位三个颈椎的横突，而抵止于上部颈椎的横突和乳突。   枕后腱弓：在枕部上项线及以下2.5CM区的深筋膜特别致密且坚硬，筋膜纤维常呈横行走向，内侧复于斜方肌在枕骨上项线部的起始点肌腱膜上，外侧则和胸锁乳突肌在上项线外侧及乳突部的肌腱相连接，该横向的深筋膜纤维形成弓状称之，腱弓的深面有枕动脉、枕大神经、枕小神经通过，时有枕后淋巴结，若有炎症淋巴结可肿大，腱弓下压力增高，也可出现临床症状。   8.2一旦枕后腱弓或附近的头最长肌止点、胸锁乳突肌的止点、斜方肌的起点损伤和病变，常会压迫枕动脉造成偏头痛。偏头痛的特点是定位清楚的血管博动样跳痛，尤在局部热敷后加重。这一偏头痛的特点，就可以和定位不清楚，且局部热敷不加重的颅内血管性偏头痛，以及后节叙述的枕大、枕小神经的卡压性偏头痛区别。   
		

	

	

		

		

			9、枕大神经卡压
		

		

			 9.1枕大神经是第二颈神经后支的分支，第二神经离开硬膜囊后向外在环枢关节内缘的中部，再沿环枢关节边缘外下，其位刚在环椎后弓的下方穿出，而后往上方穿行，在头下斜肌和头半棘肌之间穿到环椎棘突尖平面，在枕部穿过头半棘肌及斜方肌，一般在上项线平齐，距正中线外侧2厘米处穿出斜方肌，这一部位的枕大神经经常在枕动脉干的内侧，相互保持一定距离，穿过枕后腱弓下，分布在枕部、头顶中部与额部过来的眶上神经的外侧支相交通。　　
　　9.2枕大神经最常见的卡压部位是在枕后腱弓部，在上述枕大神经的斜方肌出孔处和环椎棘突项韧带部也常见。枕大神经一旦受压，常见的头痛是持续性偏头痛。若枕动脉同时受压则疼痛出现搏动感。枕大神经卡压后的头痛部位偏项中央部，颞部的内侧。若是枢椎棘突部的枕大神经卡压，则多见双侧该部的头痛。临床体检时常在枕大神经卡压部压痛。　　
　　9.3枕大神经卡压的针刀治疗，主要是三个枕大神经卡压点：　　
　　9.3.1枕后腱弓部位，具体方法和枕动脉卡压相似。枕大神经的走向确定针刀的刀口线，刀口线应和枕后腱弓的压痛点和环椎棘突的连线一致。　　
　　9.3.2斜方肌出孔处：在上项线平齐，距正中线外侧2厘米部的压痛点处。刀口线应和压痛点与枢椎棘突的连线相一致。 
		

	

	

		

		

			10、枕小神经和第三枕神经卡压
		

		

			10.1枕小神经是颈丛皮支中的一支，颈丛是上四个颈神经的前支所构成，颈丛分浅支和肌支，枕小神经是颈丛的浅支，为皮神经，在头枕部也和枕大神经，枕动脉伴行同在枕后尖弓下通过，分布在头的外侧部。第三枕神经（又称枕最小神经）来源于第三颈神经后支，在枢椎棘突尖的下方和项韧带相邻，然后向外、后、上方穿过头半棘肌、斜方肌，分布在枕外隆凸附近。   10.2枕小神经的卡压部位，以枕后腱弓部位多，枕小神经病变后的疼痛常在颞部为主。而第三枕神经（枕最小神经）病变后的疼痛部位常位在枕外隆突部。   
		

	

	

		

		

			11、环椎椎动脉沟环综合症
		

		

			11.1正常环椎的后弓，在上关节突后缘下方有一条椎动脉沟，椎动脉刚位于这条沟内。是椎动脉从环椎横突孔穿出后转弯角度比较大的部位，环椎沟环就是环椎上关节突后缘到环椎后弓之间，驾着一状似拱桥状的骨性组织，将椎动脉沟内的椎动脉围成环状，故称“环椎椎动脉沟环”。多数学者认为环椎椎动脉沟环是一种先天畸形，由于这一骨性沟环的存在，加上骨性沟环周围的软组织以及因此造成环椎双侧的不对称所致生物力学的不平衡，常致椎动脉受到激惹甚或压迫，从而造成椎动脉功血障碍。   11.2由于椎动脉功血障碍，可以使患者出现头昏、头晕、头痛、恶心、呕吐等前述椎动脉卡压的症状。   11.3现代医学对于环椎椎动脉沟环综合症病人，一般均采用外科手术将环椎沟环凿除治疗。