摘要
腱鞘炎是临床多发病。手术可以治愈该病,但手术创痕给外观带来不良影响。针刀治疗近似手术又无创痕,因此近年来临床上应用针刀治疗腱鞘炎越来越普遍,但从临床实际来看,疗效不如西医手术确切,尤其在对于手指的功能恢复方面,不少病例需要2～3次甚至更多次治疗。究其原因,首先是针刀工具细小,而且针刀治疗是一种非直视下治疗,其对腱鞘松解程度不如开放性手术直观与彻底。其次是从事针刀医疗的医生对腱鞘局部解剖结构与病理认识不足。近年来我们根据对腱鞘炎病理的探讨理解,在治疗技术方面进行了创新,采用“‖”式针刀松解术治疗取得了很好的疗效。现将笔者应用针刀治疗该病的方法与机理探讨报告如下。
1.1一般资料
本文所用病例资料为2004年12月至2006年11月期间患屈指肌腱鞘炎的门诊患者,共计155例,其中女119例,男36例;年龄24～82岁;病程最短半月,最长10年。155例中有14例两个手指患有腱鞘炎,共有169指患病,其中拇指106例,中指33例,环指23例,食指7例。
1.2诊断标准[1]
①有手部劳损病史。多见于妇女及手工劳动者,好发于拇指、中指、无名指。②手指活动不灵活,局限性酸痛,晨起或劳累后症状明显。③掌指关节掌侧压痛,可触及结节,指伸屈活动困难,有弹响或交锁现象。
2.1检查定位
首先是细致检查,通过对比按压可以发现患指腱鞘两侧边缘沿骨缘有明显压痛线,将该压痛线“‖”用龙胆紫画出。
2.2操作方法
常规消毒,局部浸润麻醉,局麻药必须注射在腱鞘狭窄病变部位两侧的压痛线“‖”下,也就是病变腱鞘边缘与骨面附着处。用4号针刀循着压痛线,一刀接一刀地由外向内将腱鞘边缘从骨面铲起,与骨面分离。针刀治疗结束后,挤净术区瘀血,用75%乙醇清洁后创可贴敷贴。并将患病手指作最大限度屈伸,以使肌腱与腱鞘之间的细小黏连进一步分开。创可贴保持2～3 天。
3.1疗效标准[1]
治愈指掌侧部无肿痛,无压痛,屈伸活动正常,无弹响声及交锁现象。
好转局部肿痛减轻,活动时仍有轻微疼痛,或有弹响声,但无交锁现象。
未愈症状无改善。
3.2治疗结果
169指中1次性治愈161例,占95.3%;2次治愈8例,占4.7%。总治愈率100%。
腱鞘有两个作用,
其一,肌腱在跨越关节处,如转折角度或滑移幅度较大者,都有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上,以防止肌腱像弓弦样弹起或向两侧滑移。而且腱鞘处的骨面为了与腱鞘吻合往往形成凹槽,腱鞘在骨性凹槽中。
其二,人在生活工作中活动很多,肌腱不断在腱鞘中来回运动,腱鞘可以分泌润滑液起着保护肌腱避免磨擦的作用。
当人体到一定的生理年龄后,体内激素水平下降,身体各种组织的蛋白质合成障碍,腱鞘分泌的润滑液减少。肌腱组织很容易因反复磨擦而损伤。年青患者或是患病肌腱活动过于频繁或是腱鞘先天发育较窄会造成肌腱损伤,损伤后肌纤维变性、坏死、断裂,通过纤维结缔组织增生来修复,长期反复的这一过程,致使损伤处肌腱体积增大,逐渐形成椭圆形的膨体。而包裹其外的腱鞘也因反复炎症黏连而狭窄,膨体通过狭窄的腱鞘时是“硬挤”过去的。因此患手指屈肌腱鞘炎时,手指屈伸时出现疼痛与功能障碍。由于常规保守治疗方法无法改变腱鞘炎内在病理改变,因此临床主要以手术切开狭窄腱鞘的方法治疗该病。
常规针刀治疗腱鞘炎方法是按“痛点”或将肌腱上“硬结”切开的松解方式,很难将整个狭窄腱鞘完全松开。也有人是按照西医手术方式,希望用针刀将狭窄腱鞘从中间切开,但是因为针刀治疗是一种非直视下的操作,不是切开过浅不能将狭窄腱鞘完全松开,就是切开过深在切开腱鞘的同时损伤正常肌腱,损伤组织过多将会给腱鞘功能恢复带来不利影响。所以很多针刀医生感觉,腱鞘炎虽然是个小毛病,但针刀治疗效果不太好把握,特别是较难一次性当场消除扳机跳动感与弹响声,恢复腱鞘正常功能。
我们在针刀治疗腱鞘炎的临床实践中发现这样一个普遍现象,几乎每个患者治疗前在做常规检查时,都会发现患病腱鞘可沿腱鞘边缘形成两条平行的压痛线。该线长度约为5～20 mm。手术前在对患病腱鞘作局部麻醉时,许多患者在麻药充盈了患病腱鞘鞘管,并等待3～5 min麻药起效后,稍用力按压腱鞘仍会发现在腱鞘两侧有明显压痛线。
对此规律性现象我们研究后认为,无论是损伤后的肌腱增生膨大,还是腱鞘因反复炎症黏连而狭窄,发病期间腱鞘内都有炎性渗出,几方面因素使腱鞘管腔内的应力增大,而应力最集中之处就是在腱鞘两边缘与骨骼的连接处。在临床上就可以出现腱鞘两侧压痛线现象,腱鞘两侧“‖”压痛线实际上是两条高应力线,根据腱鞘狭窄与炎症部位的长短而表现出压痛线的长短。因为麻醉药在腱鞘内无法很快渗透到腱鞘外,因此在鞘管内麻醉后,腱鞘两侧缘与骨面连接处仍有明显压痛线。我们通过几年来临床上的各部位数百例腱鞘炎治疗中的实践观察,充分证实了这一规律。
针对腱鞘炎应用我们新创的这种“‖”式针刀松解术,将狭窄处的腱鞘两侧缘从骨面分离,可以充分解除狭窄性腱鞘炎时高应力这一矛盾焦点。这种新的针刀治疗腱鞘炎方法的优点是(1)分离彻底,绝大多数病例能当场一次性消除扳机跳动感与弹响声。(2)分离安全,不会伤及正常肌腱,避免了恢复期损伤肌腱与腱鞘黏连而影响功能。(3)狭窄的腱鞘两侧缘完全从骨面分离后,重新愈合时,腱鞘管腔能完全适合增粗了的肌腱。(4)用针刀将患病腱鞘两侧边缘从骨面分离方法,保持了腱鞘完整性,更利于腱鞘功能的重建与恢复。(5)不仅是即时而且远期效果巩固。加上治疗后无创痕,充分展示出针刀疗法的优点。
针刀疗法汲取了针灸与手术治疗的长处,体现了中西结合的优点。采用“‖”式针刀松解术新技术治疗腱鞘炎,可以取得与手术治疗同样的疗效,又避免了手术治疗的缺陷。