硬脊膜外血肿的处理及预防

硬膜外血肿是针刀术后所有并发症中后果最为严重，又需当机立断、迅速处理的一种并发症。因此，应对此种并发症有深刻了解，并时刻警惕着。

【 原因 】

脊椎椎管的硬膜内、外具有丰富的椎外、椎内静脉丛。两静脉丛间，有椎间静脉通过黄韧带后正中的裂隙把它们连接在一起。因此，当针刀切破椎间静脉或椎内静脉丛（当然不排除动脉）时就会发生出血，极少量出血可自行吸收。稍多时就会形成硬脊膜外血肿。硬脊外血肿比较罕见，但可发生于下列病人：

1 、有出血倾向的病人。如术前接受较长时间抗接受长时间抗凝血治疗、凝血功能障碍或血小板减少症时。 2 、老年人动脉硬化与高血压者。 3 、棘间或硬脊膜切开操作时切破椎内动、静脉者。

【 表现 】

1 、早期表现 骶部疼痛，常出现在操作后的数小时或几天后开始。

2 、一般表现 在操作部位神经平面以下的肢体（上肢或下肢）出现疼痛、感觉异常、麻木甚至瘫痪的表现。这些表现应与肢体该部位的神经支配相吻合。

3 、急性表现 在进行椎管内或与椎管有关节的针刀、手法操作后，很短的时间内即出现上肢或下肢的运动和感觉的改变，如上肢的感觉和运动功能丧失，下肢出现足下垂、下肢的感觉、运动丧失等症状。

4 、感觉有一段时间有所恢复，而后又复出现麻痹、感觉运动消失，甚至大、小便失禁者。

硬脊膜外血肿应与硬脊膜外脓肿、脊髓前动脉综合征等疾病相鉴别。请见鉴别表。

表 1-06 硬脊膜外血肿鉴别表

项目	硬脊膜外血肿	硬脊膜外脓肿	脊髓前动脉综合征
年龄	50% 70 岁 ↑	任何年龄	老年人
过去史	手术手法抗凝	感染	动脉硬化 / 低血压
发作时间	突发	1-3 日	突发
全身症状	短暂背或腿痛	发热 背痛	无
感觉异常	不一定或出现晚	无或麻痹	微小 不完全
运动异常	弛缓性麻痹	弛缓性麻痹	弛缓性麻痹
节段反射	减退	逐渐加重	减退
MRI CT	硬膜受压	硬膜受压	正常
脑脊液	正常	细胞数 ↑	正常
血液检查	凝血可异常	血沉加快	正常

【 处理 】

1 、早期表现者立即进行 CT 、 MRI 检查为最好，如有血肿则以 CT 检查最为确切。

2 、虽然 CT 检查最为确切，但更要重的应重视临床表现。若术后 1 小时肢体运动、感觉尚未恢复，或恢复后又消失，或伴有二便失禁表现者应尽早进行手术探查，不可犹豫不决，遗误治疗时机。

3 、对于部分肢体运动障碍者，要努力给予中、西药物和有关治疗，争取最好的治疗效果。

【 预防 】

1 、选择好适应症 对于有出血性疾病、出血倾向的病人应视为针刀手术禁忌症。对高血压动脉硬化等病人应慎重从事，应视为相对禁忌症。

2 、做好术前检查 术前要检查血常规、出凝血时、血小板或凝血酶等，应在正常范围。不正常者，视为禁忌症。

3 、重视基本功训练 开展针刀手术治疗项目要循序渐进，暂不能操作的项目应从缓操作，以免造成失误。术后要密切观察病人的一切表现，及时发现病人出现的临床症状。要有敏锐的警觉意识，发现蛛丝马迹就要绝不放过。

4 、目前，治疗硬脊膜外血肿的最有效的办法是及时手术探查，清除血肿。据统计， 6-8 小时内行椎管减压、清除血肿的病人多能恢复。也有人统计，在 1 小时之内做手术处理，彻底止血、清除血肿，也仅能有一少半病人康复。所以，不可耽误时间，在这里时间就是生命。

术后固定的观察和处理

【 观察内容 】
一些肢体关节矫形的针刀术后要给予固定。如膝关节、踝关节、肘关节等关节的针刀松解术后，为保证畸形的矫正，需要用绷带、夹板等物对肢体关节做不同体位的固定。膝关节往往是屈曲位固定，肘关节往往是伸直位的固定。当作这些固定时，肯定都会注意到对神经、血管的压迫问题，甚至也做了相应的处理。但，在固定的过程中，由于麻醉的消失，疼痛的加重，肿胀的出现等原因，病人则可产生不自觉的活动以缓解疼痛，使原来的固定位置窜动；或本来松紧适当的固定物变得固定过紧，从而压迫了某些神经、血管。比如下肢可压迫走行最表浅的腓总神经，肘关节可压迫肱动脉或正中神经、尺神经、桡神经等，若不及时发现和处理易酿成严重后果。如上肢的缺血性挛缩（ Volkmann 挛缩）、下肢的垂足等，这种教训是严重的。

为了预防这种严重并发症的发生，医护人员一定要对肢体的固定有明确的医嘱，值班医护要对重点病人进行密切观察。在观察中特别要注意现象的发生。

疼痛固定肢体远端供血障碍最早期的主诉就是患肢疼痛。当扪摸肢体无端时，可能发现软组织张力很高，组织发硬。主动活动时疼痛加重，被动牵拉会产生剧痛，同时可伴有感觉异常的症状，这种疼痛是十分严重的信号，如有博动性疼痛则应紧急处理。

苍白肢体远端苍白是供血严重障碍的表现，肢体皮温常较正常对称部位的皮温较低。如有紫绀，则说明缺血、缺氧严重。

感觉异常这种异常感觉，常为蚁走感，针刺感等，说明神经已经受压。

麻痹出现麻痹现象则是神经功能因受压而完全丧失，肢体远端的运动功能也会减弱至消失。

无脉动脉搏动消失，说明是动脉供血已达到被完全阻断的程度。组织器官耐受停止供血的时间是有时限的。不同环境条件，在时限上可能有所区别，但均为紧急状态，须当机立断，马上给予处理。

【 处理和预防 】

凡发生以上各种征象者均必须视其程度做出正确、果断的处理。如果拖延时间，超过肢体承受缺血的时限，则后果严重。

1 、查明 5 “ P ”征象的来源，如果是肢体抬高不够，应继续抬高；如果是固定不当，捆扎太紧，应予放松，再适当固定。一般夹板所用捆绑的布带应在捆扎后可移动 10mm 左右，视为适度。

2 、如果屈曲或伸直固定的角度过大，需减小固定的角度，缓解肢体的张力。

3 、如果已发生神经卡压症状，必须解除卡压物，要彻底的松解，观察神经功能恢复后，再重新给予固定。

4 、若发生急性骨筋膜间室综合征则必需立即给予正确的减压处理，可用针刀松解法，无效时则马上做彻底的筋膜切开松解、减压，以保全肢体。

术后腹胀的处理及预防

【 原因与表现 】

针刀闭合型手术本不涉及腹内脏器，亦不应有腹胀症状出现。在针刀松解术后，有人做较重的复位手法或机械牵引时，腹胀时有发生。腹胀多为轻、中度，发生肠麻痹者极少见。在做腰椎牵引时，牵引距离太大，重复次数较多；或做提腿压腰手法时，提腿力量太大，次数过多，腰部下压力量太重，大都有腹胀发生，极个别的病人也出现过肠麻痹。

【 处理和预防 】

应该注意的是，做牵引或手法的力度一定要适当，不可宁多勿少，更不可宁重勿轻。实际上，在多年的实践中，如果针刀手术松解到位，手法是可以省略的。比如，针刀治疗腰椎间盘突出症，做完针刀松解术后，马上检查治疗效果，已经证明疗效很好，还做手法又有何意义！如先做针刀，再做手法，最后检查效果，其疗效归功于针刀还是手法？所以应当在针刀松解的技术上苦练基本功，而不是拼体力，比力气，更不是手法的力量越大越好。

如出现腹胀，可给予胃肠蠕动增强剂，中西药物很多，可选用。如出现肠麻痹，则应请普外医生协助处理。

气胸的处理和预防

气胸，是许多治疗操作时易于产生的并发症。针刀是金属器械，有锋利的刀刃；而针刀所作的操作又往往是一些与胸壁、肺脏相关联之处。如冈上、冈下，肩胛间区、腋下等处，都与胸膜腔相邻近，如将刀锋刺入过深，则可造成气胸。

气胸，可分为闭合性、开放性与张力性气胸三种。针刀手术所致之气胸应为闭合性气胸，很少会出现高压性气胸，但一定要高度警惕。

【 原因与表现 】

此类气胸多为外伤所致，针刀操作失误造成气胸者亦属此类。在肺的投影区，针刀刺入过深，刺破肺表面，空气漏入胸膜即是气胸。发生气胸的部位最常见的有：胸部肋间、背部肩胛间区、冈上区、颈下段两侧区（肺尖裸区）等。如以常见软组织损伤来说，即是冈上肌、菱形肌、肩胛提肌损伤的针刀操作与冈下肌超范围操作等。

闭合性气胸

胸膜腔内出现游离气体即为气胸，而气胸无伤口与胸壁外相通者为闭合型气胸，而本节只讨论闭合性气胸。

1 、单纯性气胸

闭合性气胸形成后，胸膜腔内积气增多后便压迫肺脏，可使肺裂口封闭，或者破口自动闭合而不再漏气。此类气胸抵消胸膜腔内负压，使伤侧肺部分萎陷。小量气胸，肺萎陷在 30% 以下者，影响呼吸和循环功能较小，多无明显症状。而大量气胸，病人会出现明显症状：如胸闷、胸痛和气短。检查时可发现气管向健侧偏歪，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱或消失。 X 线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，或有一定量的积液存在（病侧肋膈角消失）。

2 、张力性气胸

又称高压性气胸。常出现在肺大泡、较大较深的肺裂伤、支气管破裂等时。其肺内高压的形成是由于与胸膜腔相通的裂口处列成活瓣。吸气时，活瓣打开气体进入胸膜腔；而呼气时，活瓣关闭，进入的气体不能排出。如此，胸膜腔内气体不断增多，压力不断升高，压迫伤侧肺逐渐萎陷。随着气体的增多，肺萎陷严重，气体容积已超过伤侧胸膜腔容积，继续增高的压力便压向胸膜腔以外的组织器官。于是产生了纵隔移位、挤压心、大血管及健侧肺，在呼吸时形成纵膈震荡等病理改变，导致呼吸、循环功能的严重障碍。病人表现极度呼吸困难，呈端坐呼吸状。有的病人缺氧严重，出现紫绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。体格检查时可见伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、呼吸幅度减低，个别病人可有皮下气肿。胸部 X 线检查显示：胸膜腔大量积气、肺完全萎陷、气管和心脏偏移至健侧。胸膜腔穿刺可有大量气体向外冲出。抽气后症状改善；但不久又会加重。此种症状有助于确诊。

【 气胸的处理 】

小量气胸

此类气胸即指肺萎陷在 30% 以下者，一般无需治疗，其气体于 1~2 周内可自行吸收。

大量气胸

此类气胸即指肺萎陷在 30% 以上者，这些病人需进行排气治疗。其方法如下：

1 、胸膜腔穿刺排气 有两种形式：

① 胸膜腔穿刺排气法 在患侧前胸锁骨中线第 2 肋间，以大注射器、胸腔穿刺针刺入胸膜腔，针头通过皮肤、皮下组织、肋间肌和壁层胸膜，有落空感即进入胸膜腔，回吸有气体抽出。继续抽出气体直到不能再吸出为止。病情轻者，一次穿刺排气即可治愈；一次不能排尽者可多次穿刺，直到病愈为止。

② 粗针头穿刺排气法，在高压气胸危急情况下的急救处理是立即排气，降低胸膜腔内压力。最简便的方法是：在患侧前胸锁骨中线第 2 ~3 肋间正中处插入粗针头（ 9 # ~ 大 1 # ）至胸膜腔中，高压气体顺利排出，使病人得到急救。这样可以争取到宝贵的时间，以便作后续处理。

③ 简易负压排气装置 如果时间尚充许，可应用简易负压气装置效果更佳。粗针头一支，乳胶指套一个。将指套结扎固定在针头一支，乳胶指套尖端剪开一 3 ~5mm 的小口，（都在无菌下操作）。负压排气装置已备好。同上法，将针头插入患侧第 2 或 3 肋间正中处，牢固的固定此装置，有气体排出（呼气时气囊鼓起，剪口开放），而不能从外界向胸膜腔内进入气体（吸气时气囊变扁，剪口关闭）。请注意，如果排气装置指套的口剪得太大，则无上述负压排气作用。

2 、胸腔闭式引流 其适应症是：胸膜腔穿刺未能治愈，且气胸或血气胸需持续排气、排液者。其方法比较简单，简述如下：

① 选定插管的部位 一般选在患侧腋中线与腋后线之间的第 6 ~8 肋间；如只有气体存在，则可选择前胸锁骨中线第 2 肋间。

② 手术过程 皮肤常规消毒，局麻。作皮肤小切口，一般约 10 ~20mm 长。以止血钳分离肋间肌。既往本人常用下述方法插入引流管：用直血管钳前端夹持蕈状头引流管的前端并拉紧使其变细，术者一手固定于止血钳 50mm 处（做为进入深度的固定卡）戳穿胸膜内（此管不易脱出）。亦可插入其他橡胶管至胸膜腔中 40~50mm ，另一端连接于水封瓶中（应插至水面以下 30~40mm ，并加排气针头）。并将引流管固定好，不得脱出。引流管接通后，即可见管内水柱上升，可高出水面 80~100mm ，并随呼吸上下移动；如水柱不动，说明引流管不通，应及时处理。

3 、拔管指征与方法 为了促进萎陷肺膨胀，胸膜腔排气或引流后，嘱病人经常深呼吸；鼓励病人吹气球，萎陷的肺会几天内复张。在全部复张时会有一过性的痛感。水封瓶引流管内的水面波动消失，已无液体或气体排出，胸部透视见肺膨胀完全，且无其他并发症时，不管引流时间长短均可拔管。拔管方法如下：嘱病人深吸气后屏住气，医生迅速拔出引流管。与此同时，医生立即以凡士林纱布紧密覆盖伤口，并以胶布固定。

高压性气胸 比较少见，其处理方法与上述各项完全相同，这里不再赘述。

【 气胸的预防 】

气胸并发症是比较严重的并发症，应极力加以预防。首先，必需了解胸壁解剖，肺在体表的投影，尤其是肺尖（肺裸区）在体表的投影。不仅要了解正常的肺胸壁解剖，还应该了解异常状态下的解剖。如病人在精神紧张的状态下屏住呼吸时，肺会膨胀，有如肺气肿一样，肺的投影将比正常时要扩大许多。如不注意这一情况，也会出现问题。

其次，应该明确哪些部位可以作针刀操作，哪些部位不可以作针刀操作。比如，锁骨上窝，一般不应作针刀操作，因为此处是肺裸区。有人问，锁骨上区疼痛怎样作针刀闭合型手术？肺尖部暂为针刀手术禁区，目前不应在该处做针刀治疗，可以选择其他疗法。

第三，在作针刀闭合型手术操作时，定点要准确。一般说，定一个点基本上须有四次检查确定：即体格检查时要触到；治疗前定点时要触到；麻醉时要进一步确定；针刀操作前要做最后一次确认其定点是正确的。如果每一次都是认真、无误地确定了操作点，又是按照规范操作，那么可以肯定的说不会失误。

第四，在针刀操作规范中，绝大多数的定点都在某一骨面上，这又是一个非常严格的规范。如果在胸廓周围作针刀操作，其定点必须在肋骨面上、肩胛骨面上、胸骨、锁骨骨面上。如不在骨面上，便易于出现失误。也就是说，在胸廓上如果不能确定针刀下是骨面，也就不允许进刀。这样也就不会出现失误。当然，出现失误时也不要惊慌，而应该按气胸的各种情况进行果断处理，也就不会一错再错。

功能锻炼

功能锻炼是保证针刀松解术疗效的一个关键问题，是针刀治疗软组织损伤及关节强直等疾病恢复其功能的重要手段。针刀闭合型手术治疗的特点是无缝合的切口，故可以早期功能锻炼，一般术后当天或 1~3 天内都可做主动的功能练习。

1 、进行功能锻炼应在次数和幅度上循序渐进。开始时可以每天几次，每次的运动量较小。但不管做几次，每次都应达到最大的活动度，对关节的活动来说，要做到最大的屈、伸度。以后，则逐渐增加次数。

2 、要根据病人的全身状态和局部具体情况决定，针刀术后早期是以休息为主或是以运动为主。一般针刀术后的病人术后头三天应以休息为主，以运动为辅。三天后，则应以运动为主，且逐渐增加运动量。

3 、要以恢复治疗部位的功能为主。许多病人往往是多关节的功能障碍。在针刀治疗后，要注意治疗部位的功能活动，以保证治疗效果。如果是类风湿性关节炎和关节强直病人的术后，尤须尽早做较大幅度的功能锻炼。若病人怕疼痛，术后多日不能进行功能锻炼将会前功尽弃。要发挥病人的主观能动性，主动做功能锻炼，适当附以人工或器械的帮助。主动肌收缩和关节活动可以促进局部血液循环，增强肌力，预防松解、剥离后的组织再粘连；循环的改善，还可以帮助粘连和瘢痕组织的吸收，有利关节功能的恢复。对于儿童可年老体弱、功能障碍严重的病人，必须在医护或陪伴人员的协助下，进行必要的功能锻炼。在功能锻炼中，应有耐心，持之以恒，反对操之过急。有的医生，性情急躁，甚至施以粗暴的被动活动，不仅不能取得良好的效果，反使关节功能进一步恶化

4 、加强责任心是关键。在病人的功能锻炼中，虽说病人是主体，但医护人员却不是旁观者，而是病人关节功能恢复好坏的责任人。因此，对病人功能练习的督导具有关键性的作用。锻炼方法多种，其中常用的有肩肌、臀肌训练法与背肌训练法。