项韧带损伤是常见病，多发病。从病理改变上看虽不很大，但给病人带来的痛苦却不小，工作、生活均受影响。推拿、理疗等治疗效果较差，针刀治疗疗效满意。                                                     

人体颈部前面称颈，后面称项。在项部正中，揭开皮肤、皮下组织，下面就是项韧带。项韧带距皮肤表面的厚度依皮下组织的薄厚而不同。瘦人可较薄，而胖人可很厚，相差十分明显。由于皮下组织厚度的不同，从皮面到棘突顶端的距离也有很大的差别，值得注意。                                      

项韧带（图2-073）起于所有颈椎的棘突，止于枕外隆突和枕外嵴，其浅层纤维连于枕外隆凸与第七颈椎棘突之间，深层附着于寰椎后结节及全部颈椎棘突。

项韧带可分为两部分，一部分为枕骨部，该部为一三角形的弹力纤维膜，底部向上，尖向下，上与枕部浅筋膜相连。而大部分是颈椎部的项韧带，此部为一约10mm的宽带，上接枕部项韧带，下续棘上韧带。颈部项韧带虽不直接附着于颈椎棘突上，但有紧密的纤维与棘突相连。项韧带两侧有头夹肌、颈夹肌等多块肌肉附着于其侧面。韧带的后缘游离而肥厚，斜方肌附着其上。因此，项韧带成为两侧项肌的纤维隔。

在组织学上，项韧带主要由弹力纤维组成，在生物力学上，项韧带几乎完全表现为弹性性能，即在载荷下，项韧带可以变形200%。但人类项韧带的弹性远较四足动物为小，属于退化结构，支持项部肌肉的作用也较小。

在枕外隆凸下方及第二颈椎棘突平面中线旁开约一横指处，可见有枕大神经及第三枕神经分别穿出斜方肌。项韧带主要是控制颈部过度前屈。此韧带相对较其他棘上韧带薄弱，而头部活动又极频繁，故项韧带较易损伤。

头部过度前屈是项韧带损伤的根本原因。长时间持续低头工作者如秘书、写作家、编辑、校对、车工、打字员、计算机操作者、常年织毛活的妇女或习惯枕高枕睡眠的人等，均可使项韧带产生慢性劳损。项韧带劳损的常见部位为下位颈椎附着点处、枕外隆凸下缘附着处（此处为项韧带的腱末端），或在项韧带的肌肉附着处等。经生物力学研究，颈前屈以Ｃ4.5和C5.6为中心，颈后伸以Ｃ4.5为中心，因此在Ｃ4.5、C5.6处项韧带的张应力最大，项韧带最易损伤的部位即在此处。除第7颈椎棘突外，项韧带均悬浮在棘突上方，且有纤维与棘突顶相连。由于各棘突所处部位不同，其生物力学的应力也不同，损伤处即是项韧带处于异常高应力状态的部位。由于韧带受到持续反复的牵拉性损伤，常使上述几处韧带变性、硬化、钙化。这些病变多在Ｃ4.5、C5.6棘突相对的项韧带处发生。其钙化的状态，从侧位片观，可呈分节，条状或小斑点状，最长可达30~40mm。项韧带钙化常提示颈椎病的存在。有的钙化区很大，甚至引起颈椎曲度改变、错位和骨质增生。在项韧带的两侧有数个肌肉做为起、止点，如头夹肌、斜方肌等均附着其上，它们的力学运动方向不同，又处于高应力点上，故亦时常牵拉韧带发生损伤。

1、有长期低头工作或枕高枕的劳损史，或有颈部过度前屈，过度扭转的外伤史。如长时驾驶汽车，长时间操作电脑，昼夜不停的打麻将等历史。

2、颈部有酸胀痛的不适症状，有枕项部压迫感，病重者睡眠时亦痛，甚至辗转不安，夜不能寐。

3、不能长时间坚持一种姿势，如长时间低头工作、长时间看电视时，常须转动头部、耸动肩膀，以缓解颈部酸胀、疼痛不适等症状。

4、项韧带分布区或附着点有压痛。头部过度前屈或后伸引起项部疼痛加剧。

5、项韧带分布区有的可扪及硬块，具有压痛，推动时可有轻微弹响。

6、X线检查，颈椎正常，但项韧带可有钙化，其面积小者呈点状，大者可达20mm长（侧位像）。

1、适应症与禁忌症

凡确诊为项韧带损伤者均为针刀闭合型手术治疗的适应症。对于伴有高血压、糖尿病等疾病的病人，在控制其症状后，方可施术。

2、体位（图2-074）

俯卧位，胸上部垫以薄枕，头颈部探出床头。颈部尽量前屈，使下颏部尖端抵于薄枕的边缘上。同时，要保持病人的呼吸畅通（即不可将病人的鼻孔堵住）。这样，可使颈部尽量展开（棘突间的距离将开大），术野开阔，暴露清晰，便于施术。

3、体表标志

枕外隆凸 在后正中线上，由项部向枕部摸去，可在枕骨下部触及明显的骨性隆起即是。在它的两侧横行的骨嵴为上项线。

第二颈椎棘突 在枕外隆凸下方，颈部正中线上，由上向下触及的最高耸、最粗大的隆起就是第二颈椎棘突。虽然位置较深，但绝大部分可以清楚触及。它是项部最恒定、最准确的计数颈椎的标志。

隆椎 即第七颈椎，为颈椎中棘突最高大者，有项韧带及项部肌肉附着，皮下易于触及，亦是计数颈椎的主要标志之一。但该棘突不像C2棘突那样有特异性，往往与T1或C6棘突相混淆，故只能做计数颈椎棘突时参考用。

4、定点（图2-075） 依损伤部位不同分别定点于不同部位的压痛点上。

①枕外隆凸下缘点 定1点。

②枕外隆凸两侧点 距正中线10~15mm处左右各1点。

③项韧带损伤时，定点于棘突顶及其上、下压痛点（项部正中线——O线上） 即C2-C7棘突顶点的位置上。

④第七颈椎棘突顶点 定1点。

⑤韧带周围肌肉附着区的损伤点 定点于距正中线为5mm的棘旁压痛点处。

5、消毒与麻醉

皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，局麻后行针刀术。此处局麻应十分慎重，局麻药必须注射于棘突顶点以上的浅组织中。它的标准是：注射针头要先触到棘突顶，认真回吸，确认无回血及液体；然后边退针边注入麻醉药。在棘突两侧麻醉时，针尖应触到棘侧面或椎板骨面后再注药，以确保局麻的安全。

6、针刀操作（图2-076-077）

①枕外隆凸下缘点 刀口线与躯干纵轴平行，刀体与枕外隆凸皮面的切线位垂直刺入达骨面。纵行切开疏通，再横行铲剥两下即可出刀。

②枕外隆突两侧点 刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面切线位垂直，快速刺入皮肤，直达骨面。可先切开1~3刀，然后，行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后，出刀。

③棘突顶点 刀口线与棘突顶线平行，刀体与皮面垂直刺入，深度达棘突顶端。在项韧带上面，纵行切开剥离数刀，再横行铲剥两下。然后将刀体向上、下端倾斜与下、上端皮面呈60º角，再深入棘突上端或下端5~10mm，行纵横剥离2~3下，刀下有松动感即可出刀。

④第七颈椎棘突点 刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面。行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感出刀。

⑤项韧带肌附着点 刀口线与身体纵轴平行，刀体与正中皮面约呈105º角（即刀体向外侧倾斜与矢状面呈15º角左右。），快速刺入皮肤，直达棘突顶骨面。调整刀锋至棘突侧面，再垂直刺入约5~10mm达颈椎椎板骨面后，行纵行疏通，横行剥离2~3下即可。

术毕，刀口以创可贴或无菌敷料覆盖，固定。

7、手法操作

病人体位不变。一助手站于病人侧方，双手固定两肩上部，医生一手托住病人的下颌部，另一前臂屈肘90°压于枕部，让病人尽量屈曲颈部并放松肌肉 ，与此同时，助手与医生同时向相反方向用力，牵拉并屈曲颈部2~3次即可。

1、应同外科手术一样常规剃毛备皮。一定要铺无菌巾，将头发与手术野隔开。严格无菌操作，避免感染。

2、在枕外隆凸下缘进针刀，一定要使刀体与该处骨面切线位垂直，否则易将针刀刺入寰椎附近或寰枕关节，那是很危险的。

3、颈椎棘突绝对不是叠瓦状排列，而是水平向后、稍向下的排列方式。当颈部过度前屈时，棘突间隙会明显开大。如在棘间进刀，将毫无阻挡的进入椎管。这一解剖特点必须牢记！所以，不能随意将针刀刺入棘间。因此，在做棘间针刀术时，必须先将针刀触及棘突顶骨面；然后，再调整针刀达病灶处，这一点应作为操作规范对待；不能做到这一点，就不能在此处做针刀操作。

作者：于洋

作者：唐国振  

 在膝关节损伤的针刀治疗中，对膝关节周围的软组织损伤如股四头肌腱、内外侧副韧带、脂肪垫、髌韧带和其它组织的异常改变处，进行切割剥离、松解、消炎，症状可以明显缓解，但是惟有关节内侧间隙前部条索样肿块不能消除，而且表现为伸膝疼重，对该病的恢复造成障碍。不仅在老年人中而且在年轻人中也有一定的发病率。

      笔者在临床治疗中对这个条索样肿块进行了研究探讨，发现此肿块包绕关节间隙，并认为此肿块是肿胀粘连的冠状韧带，在其它资料中并未见报道。按照冠状韧带的走行纵向切割与横向剥离，收到了满意的效果。现报告如下供同道参考。

      1.1 一般资料

      86例中，男29例，女57例；年龄19-82岁，平均64.4岁。病程4个月-21年，平均21个月。左膝24例，右膝35例，双膝27例，共计113膝。 

      1.2  临床表现 

      86例中均表现膝关节痛，行走、久立、上下楼梯、下蹲、跑步时疼痛，休息后缓解，严重者影响睡眠。关节弹响11膝，膝关节肿胀89膝，关节积液32膝，晨僵及久坐后有胶着现象101膝，关节伸屈功能障碍79膝，其中关节前内侧条索样肿块伴伸膝障碍71膝。

      1.3  x线片检查

      骨性关节炎表现：膝关节周围骨赘形成，关节周围骨骼骨质疏松与骨质硬化。关节面毛糙不平，其内侧胫股关节面受累明显，关节间隙变窄。多见于老年人。本文中内侧间隙狭窄67例，髌骨骨刺形成77例。

            冠状韧带内侧损伤X线表现（骨性关节炎初期，膝关节内侧间隙变窄，外侧间隙无改变）

            青年人正常膝关节X线表现（关节面光滑完整，关节间隙无明显改变）

      1.4  治疗方法

      1.4.1 体位

      令病人仰卧于治疗床上，双腿伸直，患腿外旋，膝关节微屈下垫薄枕。

      1.4.2 术前注射

      触诊确定膝内侧间隙的条索样肿胀包块，此即病变的冠状韧带。在其前、中、后确定三处进针点，做好标记常规消毒。以上三点平均注入曲安奈德注射液5mg+2%利多卡因2.5ml+注射用水至6ml的混悬液。

      1.4.3 针刀治疗

      以三个注射点为针刀治疗点，刀口线与冠状韧带平行，刺入平刃针刀，针锋穿过冠状韧带至半月板边缘，先做横向剥离1—2次，再将针锋提至冠状韧带内，纵向切割横向剥离1—2次，然后再提至冠状韧带表层重复以上手法。最后将针锋退至皮下，针体向近侧（股骨）倾斜40度刺入胫骨平台边缘做纵向切割1—2次出针，压迫针孔片刻并以创可贴封固。

    1.4.4 手法治疗

      反复屈伸膝关节数次，如患内侧副韧带损伤，除按内侧副韧带损伤的方法针刀治疗外，再配合侧扳法行膝关节外侧扳3—5次，不需夹板固定。

      1.5 注意事项

      1.5.1 术前注射时要快速刺入并穿过冠状韧带至半月板边缘，然后边注射边退针至皮下，要求将药液注入半月板与冠状韧带之间及皮下，避免注入韧带。

1.5.2 手法治疗切忌简单粗暴，要循序渐进地改善功能障碍，避免负损伤。

      1.6  治疗结果

      1.6.1 疗效评定标准

      优：膝关节内侧条索样肿块的肿胀疼痛完全消失，关节功能活动正常。

      良：膝关节内侧条索样肿块，肿胀基本消失，偶有酸痛及压痛，但不影响关节功能。可：膝关节内侧条索样肿块肿痛有所改善，屈曲障碍小于15度，伸直障碍小于10度，可以行动自理，3—6个月仍有发作而重复治疗。

      差：术后疼痛有改善，但肿胀及关节功能无改善。

      1.6.2 治疗结果

      老年人，单纯内侧关节间隙变窄者，治疗后效果显著，可达优良；若有骨性关节炎者，治疗后效果虽可达到良，但有一定的复发率。  

      年轻人中冠状韧带损伤着治疗后达优者较多。

      59例（71膝）经随访，时间6个月~2年。优37例（62.7%）良12例（20.3%）可6例（11.7%）差4例（6.7%）优良率83%。

2.1 相关解剖 

      膝关节冠状韧带位于胫骨髁上缘，呈冠状位包绕两侧半月板。半月板的外侧面借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘。冠状韧带周围与关节囊的纤维组织紧密相连，在两个半月板的前端，多有呈圆索状横行连接的膝横韧带[1]。

      膝关节在屈曲时，半月板向后移动，半月板的后半被压于股骨髁及胫骨髁后部的相对关节之间[2]。反之膝关节在伸直时，半月板则会在冠状韧带的包绕中前移。半月板的前半正好嵌于股骨髁及胫骨髁前部的相对关节之间，任何过度伸直，都将使前部遭受压迫[3]。

      2.2 病因病理 

      半月板随着膝关节的伸屈而前后移动，每次移动都要以牵扯和挤压的形势对其外围的冠状韧带造成刺激；随着膝关节骨性关节炎的发生及内侧间隙的变窄而使刺激加剧。因此也就加重了对冠状韧带的损害，导致其肿胀、充血、机化粘连，血运代谢不畅，引起慢性顽固性疼痛。

      2.3 诊断依据

      2.3.1 

      膝关节内侧间隙条索样肿胀包块，随膝关节伸屈而变化。屈曲时随半月板后移而减小，伸直时随半月板前移而增大；其压痛随膝关节屈曲减小，伸直时加重，严重者伸膝功能出现障碍。

      2.3.2 结合临床表现、体查及X线表现：

      显示内侧关节缝变窄者100%伴有冠状韧带损伤，其症状随x线所示的膝关节内侧间隙变窄而加重。骨性关节炎中85%伴有冠状韧带损伤。   

      青年人冠状韧带损伤可不伴有关节间隙的改变。 

     2.4 鉴别诊断

      2.4.1 慢性内侧副韧带损伤：多由膝关节内侧副韧带的急性损伤转化而来，患者膝内侧痛，活动后加重，伸膝过程中疼痛明显，压痛在股骨内髁和胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。

      2.4.2 脂肪垫损伤：触诊脂肪垫压痛在髌韧带深层及其两侧的内外“膝眼”穴周围，此处的冠状韧带压痛局限于关节间隙中，与内侧半月板前角损伤压痛点相同。

      2.4.3 膝关节内侧骨增生：触诊膝关节内侧骨增生，位于股骨内髁和胫骨平台内侧缘，而非关节内侧间隙。

  本文所示，113膝中出现伸屈功能障碍者79膝，而其中关节内侧条索样肿块伴伸膝障碍71膝。可见因冠状韧带损伤而致伸膝障碍者占90%，因此冠状韧带损伤是影响膝关节伸直运动的主要原因之一。在运动中（尤其伸屈运动）冠状韧带受到反复地挤压和牵扯，使之出现充血肿胀、机化粘连，影响正常的血运代谢，如此形成恶性循环，随着骨性关节炎的加重，内侧间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘骨质增生。其所受的刺激更加严重，而使其体积成倍增加。因为伸膝运动中，内侧半月板前移，同时也推挤肿胀的冠状韧带前移，所以在膝关节伸直时，便可以在膝关节内侧出现条索样包块随之出现疼痛，笔者认为凡是膝关节骨性关节炎，不管关节间隙有否变窄，都不同程度地存在冠状韧带损伤。

    在膝关节周围的软组织损伤中，由于冠状韧带与其周边的特殊解剖关系，致使其容易发病又难以愈合。通过针刀疗法将其本身及周边组织的粘连松解，从而改善血运代谢，消除肿痛改善功能。可以治愈和改善冠状韧带损伤，从而显著地提高膝关节骨性关节炎的治疗效果。