颈部的检查
一、（望诊）
（一）头部
头部有无畸形、活动是否自如、颜面是否如称。先天性斜颈病 人，头部向一侧倾斜，五官、颜面不对称，患侧胸锁乳突肌呈紧张的 索条状隆起。强直性脊柱炎颈椎强直的病人，垂头驼背，头部旋转 障碍,视侧方之物时须全身转动。患有晚期颈椎结核，椎体严重破 坏者，颈椎不能支撑头部，病人常常用双手托着下颌。
（二）颈部望诊
1.颈椎的生理前凸是否存在，有无平直或后凸、侧弯扭转等 畸形，颈部肌肉有无痉挛或短縮。
2.颈部皮肤有无瘢痕、窦道、脓肿。高位病变,注意观察咽后 壁有无脓肿，低位病变则脓肿多在颈部出现,寒性脓肿多为颈椎结 核。观察颈部两侧软组织有无局限性肿胀。
二、运动检查（功能）
（一）运动功能检查
颈椎正常的运动方式及其活动范围是：以中立位为标准，即颈中立位，两眼平视，下颌内收为0\前屈：35°~45°；后仰：35°〜45°；左、右侧屈：各45°；左、右旋转:各60°〜80°（图6-1） o
图6-1颈椎活动落圈
检查时嘱病人坐正，呈中立位，固定住肩部及躯干，防止其在颈椎运动时发生代偿运动，然后再做各方向运动，上述的颈椎前 屈、后伸、侧屈、旋转运动，虽然颈椎各段均参与其间，但仍有主次 程度不同。'
枕寰关节的运动:枕骨与寰椎的两个侧块构成的关节主要是 点头运动。检査这种运动的有无或受限程度，就可判断枕骨与寰 椎之间的关节是否正常。
寰枢关节的运动:头部向侧方旋转主要靠寰枢关节来完成，此 关节患病时，头部旋转几乎完全丧失。
第2颈椎以下各颈椎的运动：前屈以下颈段为主;后伸以中颈 段为主;左右侧屈为全部颈椎之功能活动。颈椎间盘突出时，颈部 的侧屈及伸屈运动可引起剧烈疼痛，后伸尤为明豆。
对怀疑有颈椎骨折或脱位的病人，检査运动功能时应特别小心，最好先临时固定好头部，等候X线检査证明诊断。
（二）神经功能检查
颈部神经学检査,包括两部分。一部分是颈部内在肌的检査， 检査肌力能说明有无影响颈部活动的肌力情况，也能证实神经支配是否完整。另亍部分是上肢神经平面的检査，由于上肢是由颈 部神经支配的，所以，可通过上肢的神经学变化，査明上肢神经学 的问题在颈椎上可能发生的主要原因。
1.内在肌的检查
（1）屈曲：主要屈肌是胸锁乳突肌（协同），由副神经和颈2T前支支配，检査屈颈时，须用一手固定病人的胸部，另一手的手掌弯 成弓形，稳妥地抵住病人额部，然后让病人慢慢屈颈。判断肌力 （图 6-2） o
（2）后伸：主要伸肌是脊椎旁伸肌（头项夹肌、头半棘肌、头长 肌）、斜方肌，由副神经支配。检査颈部后伸活动之前，将一手放在 颈后下方，另一手抵住颅骨枕部上方，支持头部，然后嘱病人后仰 颈部，判断他能克服多大阻力（图6-3）。
图6-3检査颈部伸肌时手的位置
（3）旋转:主要旋肌是胸锁乳突肌，由副神经支配。一侧胸锁 乳突肌单独收缩，为头部旋向被检的一侧提供主要拉力。检査颈 部向右侧旋转时,一手固定住病人左肩，以防止用胸腰椎的旋转代 替颈椎旋转;另一手张开,抵住病人右侧下颌骨，让病人向手掌抵 住下颌骨的一侧转头，直到检査者认为病人能克服的最大阻力时 为止。检査右侧胸锁乳突肌时，把手放在右侧肩部和左侧下颌骨 部。另外，还要做两侧对比。
（4）侧屈：主要侧屈肌是前、中、后斜角肌，由颈4~6前支支 配,检査颈部向右（左）侧屈的肌 力时，一手放在病人的右（左）肩 上，以防止肩部抬起，然后另一 手的手掌扶住病入头部右（左） 侧。让病人头右（左）侧屈，根据 手掌压力，来判断肌力大小（图 6-4）。
00 6-4颈部侧屈的肌力检査
1.神经平面的检查神经平面的检査，有助于判断上肢神经 方面的改变是否与颈部病变有关。肌力、反射和感觉，可以按脊髓 神经的平面来检査，上肢是由颈5至胸1脊神经支配。
（1）颈s神经平面（图6-5）
①肌肉检査:三角肌和肱二头肌是由颈5神经支配的，很容易 检査。三角肌几乎完全由颈5神经支配，而肱二头肌则由来自颈5 和颈6的双重神经支配。因此，只检査肱二头肌，则不能准确地判 断出颈5神经的情况。
检査三角肌肌力时，让病人在抗阻力下做肩部前屈、外展和后 伸运动，判断肌力并两侧对比。
检査肱二头肌时，让病人前臂旋后，在抗阻力的情况下慢慢屈 肘,来判断肌力大小并两侧对比。
②反射检査：肱二头肌反射，由于肱二头肌由颈5和颈6两个 神经平面支配，因此即使反射有轻微的减弱（与对侧比较），也表 明是一种病态。再用其他检査来分辨是哪个神经平面的问题。 检査时，让病人肘部稍屈曲、前臂稍内旋、肌肉放松，医师用前臂 托住病入前臂，拇指放在病人的肘前肱二头肌腱上，另一手用叩 诊锤叩击拇指指甲，则可看到前臂快速的屈曲动作。若反应较 轻，则为正常；如经几次叩击诱发反射不能引出，则为反射消失， 说明从颈s神经根到肱二头肌这段反射弧有损害；反之反射亢 进，则说明是上运动神经元受损，如反射减弱，则说明是下运动 神经元受损。
③感觉检査:颈5神经支配上臂外侧皮肤感觉。纯梓由颈5神 经支配的感觉区位于臂外侧，即覆盖三角肌侧方的皮肤，这一局限 性区域在诊断颈5神经根损伤非常有意义。
（2）颈神经平面（图6-6）
①肌肉检査:腕伸肌由颈6和颈7神经支配，而肱二头肌是由 颈5和颈6神经支配。因此，没有一项肌力检査是单纯检査颈6神 经的。
检査腕伸肌群时，一手握住病人腕部以固定其前臂，另一手掌放在病人手腕背侧，然后让病人向上翘起腕部，测其肌力，应两侧 对比（图6-7）。
肱二头肌肌力检査方法：检査时，站在病人前面，用一手把其
图6・6颈°神经平面
图6・7伸腕的肌力检查
肘部固定在体侧，将施阻力的手的大鱼际部放在病人橈骨的背面 （远位端），其余四指在内侧握住尺骨，让病人从旋前位开始旋后, 当其前臂活动到旋后位时，逐渐增加对橈骨的阻力，判断肌力 大小。
①反射检査
A.橈骨膜反射检査方法：病人肘关节半屈，前臂旋前，用叩 诊锤叩梯骨茎突部，引起前臂的屈曲及外旋动作。
B.肱二头肌反射检査方法:虽然肱二头肌是由来自颈S和颈6 平面的肌皮神经支配，但它的反射主要是颈5的功能。所以，此反 射主要是反映颈5神经平面是否正常。
②感觉检査：颈6神经支配前臂外侧、拇指、示指以及中指棧 侧半的感觉。为便于记忆颈6的感觉分布，把拇指和示指捏成一 个环，将中指伸直，使这三个手指成为一个“6”字形。
（3）颈7神经平面（图6-8）
图6-8颈，神经平面
①肌肉检査
A.肱三头肌（颈7、椀神经）检査时，一手握住病人肘部，施阻 力的手放在前臂的尺侧,握住其远端。嘱病人将肘关节从屈曲位 置慢慢伸开，在达90°时,施阻力，判断肌力。
B.屈腕肌群（颈7、正中神经与尺神经）检査时，让病人握拳， 检査者向握拳的掌面施加阻力，并让病人屈腕（图6-9）。
图6-9屈腕的肌力检査
C.伸指肌（颈7、橈神经）检査时，腕部保持中立位，嘱病人将 掌指关节伸直，同时使近位指间关节屈曲。检査者将手放在近节 指骨背面，试图使其屈曲，测定肌力大小（图6-10）.
②反射检査:肱三头肌反射（颈7）检査时，嘱病人前臂旋前半 屈位,检査者以手握住前臂，轻轻叩击肱三头肌健部，引起肘关节 伸展运动。
③感觉检査：中指由颈7神经支配，偶有颈6或颈8的神经 支配。
（4）颈8神经平面（图6-11）：由于颈8神经无反射可査，因此判断其完整性要靠肌力与感觉的检査。
图6-11颈8神经平面
①肌肉检査:屈指肌检査时，嘱病人屈曲所有的指关节，把检 査者的手指握在病人手中，然后试图把病人的手指拉直，来判断肌 力（图6-12）o
图6-12屈指的肌力检査
②感觉检査：颈8支配手的环指与小指以及前臂远端尺侧半的感觉。小指的尺侧是纯粹的颈8神经感觉区。
（5）胸I神经平面（图6-13）
图6-13胸1神经平面
①肌肉检査:手指外展肌检査时，嘱病人将手指伸直并离开手 的轴线外展。检查者用手分别捏其中任何两个手指，使其向一起 靠拢以判断外展肌力（图6-14）o
图6-14手指外展的肌力检査
②感觉检査：胸1神经支配上臂内侧和前臂上半部内侧的甬尚
澈寛。
图6-15总结了有关神经平面的解剖，说明了如何在临床上应用神经平面来检査颈椎间盘突出的病变。
图6-15上肢神经
三、触珍
进行颈部触诊检査时，嘱病人取坐位，使颈部略为前屈，检査者用左手掌托住病人的前额部，右手拇指先触到第2颈椎棘突做 定位，因为第2颈椎棘突较大，容易触得清楚,且定位准确。然后 按顺序向下触摸，第3、4、5棘突比较小，不易触摸清楚。第6,7颈 椎棘突和第1胸棘突比较大，则容易触清。第2、3、4颈椎棘突常 呈分叉状，当患有棘上韧带炎或棘突滑囊炎时，则棘突上有明显的 浅压痛。如患椎体结核、骨折及脱位时则有深压痛。对于颈椎后 凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重。
触摸时注意检査棘突是否偏歪,压痛点是在棘突的中央区还 是在两侧，并由轻而重地测定压痛点是位于浅层还是位于深部，一 般浅压痛多为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的疾患，若压痛点在颈椎的横突部位，则表示关节突可能有炎症或损伤(如关节突关节 紊乱，微小错位等)。若在下颈椎棘突旁以及肩胛骨内上角处有压 痛，同时向一侧上肢有放射性疼痛,多为颈椎病。在棘间韧带或项 韧带压痛，可能为扭伤、“落枕”、“吻合棘突”、“项韧带钙化”等。若 在肌肉或筋膜内有广泛的压痛,则有颈部肌筋膜炎的可能。颈椎 棘突连线上若触到硬结或筋条状物，可能为项韧带钙化。
四、特殊检查
(一)椎间孔挤压试验
又称斯鲍林(Spurling)试验,让病人取坐位，头部微向病侧侧 屈，检査者于患者后方，用手按住病人顶部向下施加压力(图6- 16),如患肢发生放射性疼痛即为阳性。原因是侧屈使椎间孔变小，按压头部使椎间孔更窄，椎间盘突出暂时加大,故神经根受挤 压症状更加明显。
S6-16 SpurKng 试睑
(二)臂丛神经牵拉试验
又称意顿(Eaten)试验。此试验的机制是使神经根受到牵拉, 观察是否发生患侧上肢放射性疼痛。检査时，让病人颈部略前屈,检査者一手放于头部病侧，另一手握住患肢的腕部,呈反方向牵拉 （图6-17）,如感觉患肢有疼痛、麻木、则为阳性。若在牵拉的同时 迫使患肢做内旋动作，称为Eaten加强试验（图6-18）o
图6-18 Eaten加强试验
（三）头部叩击试验
又称“铁钻"试验。病人端坐，检査者以一手平置于病人头部, 掌心接触头顶。另一手握拳叩击放置于头顶部的手背（图6-19）.若病人感到颈部不适、疼痛或上肢窜痛、酸麻，则该试验为阳性。
（四）捷克林（Jackson）压头试验
当病人头部处于中立位和后伸位时，检査者于头顶部依纵轴方向施加压力（图6-20）,若患肢出现放射性疼痛症状加重者，即 为阳性。
图6-19头部叩击试验
（五）颈部拔伸试验
本试验在牵引颈部，缓解疼痛方面是很有效的，可以拉开狭窄 的神经孔，也可以减少颈椎小关节囊的压力，还可以松弛收缩的肌 肉，缓解肌肉痉挛。
检査者一手掌张开放在病人颊下，另一手放在枕部，然后双手逐渐向上牵引头部（图6-21）,如病人感觉颈及上肢疼痛减轻，即 为阳性。
（六）肩部下压试验
病人端坐,让其头部偏向健侧。当有神经根粘连时，为了减轻 疼痛，患侧肩部会相应抬高（图6-22）。此时检査者握住患肢腕部做纵轴牵引，若患肢有放射痛和麻木加重时，即为阳性。
来源：针刀医师
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