【摘要】 ［目的］分析手术治疗臀肌挛缩症失败原因并提出相应对策以提高臀肌挛缩症的治疗效果。

［方法］对126例臀肌挛缩症手术治疗失败患者进行分析研究，找出其手术失败的原因。

［结果］手术失败原因有3个方面：（1）误诊误治17例；（2）对本病认识不足而选择了不恰当的手术方法或手术松解的范围和程度把握不好91例；（3）术后功能锻炼不到位2例。

［结论］多种医源性原因导致手术治疗臀肌挛缩症失败，临床医师应加强理论学习、提高认识，正确诊断，选择正确的、恰到好处的手术松解，患者术后加强锻炼，保证疗效。

【关键词】 臀肌筋膜挛缩症； 手术并发症； 康复锻炼

1 临床资料

　　本组126例，男58例，女68例；年龄8～26岁，平均11.2岁。其中124例在外院经手术治疗，2例在本院经手术治疗。经历1次手术治疗者103例，经历2次手术者17例，经历3次手术者6例。

　　2 结果

　　2.1 手术失败原因有如下几个方面

　　2.1.1 误诊误治

　　本组中有17例诊断错误。其中2例为单侧臀肌挛缩，6例双侧臀肌挛缩程度不同，均引起骨盆倾斜，表现为双下肢假性不等长，2例单侧臀肌挛缩误诊为“双侧股骨发育不均衡”，而选择了抑制骨生长的手术方法，在第1次手术中行“相对长的一侧下肢股骨下端骺骨骺钉固定术”，骨骺钉均已断裂，6例误诊为下肢相对短的一侧臀肌挛缩，而施行该侧的臀肌挛缩松解术，术后病情加重。12例误诊为“弹响髋”施行“髂胫束”切断术，6例病人弹响消失或减轻，但髋内收，内旋功能恢复不满意，疗效差。

　　2.1.2 对本病认识不足而采用了不适当的手术方法

　　本组109例诊断正确，但认识不足。其中18例仅施行“臀大肌起点剥离松解术”，术后8例病情稍好转，10例无改善。其余91例施行了“臀肌挛缩松解术”，但对松解的范围及程度掌握不好，术后疗效不佳。

　　2.1.3 术后功能锻炼不到位

　　2例患者以双下肢假性不等长为主要表现，术毕在麻醉状态下，双下肢假性不等长已矫正。出院后不配合锻炼而复发。1年后再次手术，术后严格按要求锻炼，双下肢不等长完全矫正，未复发。

3 讨论

　　臀部肌肉的结构、分布、肌纤维方向均较复杂，功能也较复杂。发生臀肌挛缩时，随着病变发生的部位、范围及挛缩程度的不同，其临床表现也各不相同〔1〕。手术医生的理论基础和临床经验不同，对臀肌挛缩症的认识也不相同。错误的诊断导致完全错误的手术方法，治疗必然失败〔2〕。如果对臀肌挛缩症认识不足，就有可能选择不恰当的手术方法，或手术松解的范围、松解的程度把握不好，此外，功能康复不到位，也可导致手术失败。

　　诊断错误而选择错误的手术方法。研究表明，臀肌挛缩症患者，如果双侧臀肌的挛缩程度不同，尤其是臀中、小肌的挛缩程度不同时，引起臀肌对骨盆两侧的牵拉力不平衡，挛缩较重的一侧，骨盆受到的向下牵拉力较大，而挛缩较轻或正常的一侧，骨盆所受的向下牵拉力较轻，骨盆就会发生继发性倾斜〔1〕，牵拉力大的一侧骨盆低，牵拉力小的一侧骨盆高，于是出现双下肢相对不等长的“长短腿步态”，但双下肢绝对长度是一致。如果手术医生对臀肌挛缩引起骨盆倾斜双下肢相对不等长的发生机理缺乏认识，就会误诊误治。

　　本组2例因“双下肢不等长”而误诊为“双侧股骨发育不均衡”，并施行了“股骨远端骨骺抑制性手术”。原因是术者缺乏臀肌挛缩症的相关知识，只看到“双下肢相对不等长”，而不进一步查明双下肢不等长的原因。如果医生掌握了臀肌挛缩引起骨盆倾斜及双下肢相对不等长的机理〔3〕，对“以双下肢不等长”就诊的患者，进行细致的体格检查，可以发现，这种“双下肢相对不等长”，是骨盆倾斜所致，同时伴有臀肌萎缩，髋内收、内旋功能障碍。骨盆平片提示骨盆倾斜，但骨盆及双髋均无骨性结构异常，测双下肢绝对长度无明显差异。从而作出“臀肌挛缩症”的正确诊断，而避免误诊误治。

　　本组中有6例患者因“双下肢不等长”曾被施行“单侧臀肌松解术”，术后病情均加重。作者发现这6例患者一个共同点，就是都在下肢相对短的一侧作了“臀肌松解术”，这说明手术者仅认为下肢短的一侧臀肌挛缩。发生这种错误的原因是术者虽然知道臀肌挛缩症可引起骨盆倾斜及双下肢相对不等长，但不了解其发病机理，不知道臀肌挛缩重的一侧下肢相对长，而错误的认为下肢短的一侧发生臀肌挛缩，对轻的一侧松解后，双侧臀肌对骨盆两侧的牵拉力的不平衡加重，而导致病情加重。

　　本组另有12例患者曾施行过髂胫束切断术，其中6例在大粗隆外侧切断髂胫束，2例在大粗隆及大腿下段同时切断髂胫束，4例仅在大腿下段切断髂胫束。术后仅6例病人的弹响髋减轻或消失，但髋内收内旋及外八步态无明显改善，术前有双下肢假性不等长患者，术后双下肢假性不等长无好转。发生这种错误的原因是，将臀肌挛缩症错误诊断为弹响髋所致。臀肌挛缩症的范围可涉及臀部所有肌肉，也包括阔筋膜张肌，因此部分臀肌挛缩症患者在屈伸髋关节时产生弹响，但也同时有髋关节内收内旋受限或骨盆倾斜等症状。对于臀肌挛缩症并发髋弹响患者，手术时在切断髂胫束后，应继续松解深部挛缩的组织，包括臀大、中、小肌，梨状肌的挛缩部分，才能获得满意的效果。如果等同于“弹响髋”，仅切断髂胫束，肯定不会有满意的疗效。

对臀肌挛缩症的认识不足，术前不能正确估计臀肌挛缩的范围，而采取了不恰当的手术方法，或手术中对病变部位松解不彻底，以致疗效不佳〔4〕。本组中有18例采用了臀大肌起点剥离术，术后部分病人病情减轻。臀大肌起点范围大，剥离后仅能使浅层臀大肌得到部分松解，对于臀中、小肌及梨状肌的松解无任何作用，因此，不能达到松解挛缩臀肌，恢复髋内收、内旋的目的，以致手术失败。本组有91例均因经验不足，对已挛缩的臀肌未能彻底松解，尤其是对深面的臀小肌未作松解，术后病情改善，但未能获得满意疗效，以致手术失败。

　　臀肌挛缩症患者，由于受挛缩组织的牵拉，长期处于不正常状态，如骨盆倾斜，双下肢假性不等长等，手术虽松解了臀肌，但患者已习惯了不正常状态，如不进行及时有效的功能锻炼，就很容易在病理位置上再次发生黏连，以致手术失败〔5〕。对于重度臀肌挛缩症患者，由于松解组织多，范围广，术后也应加强锻炼，尽可能加强残存肌肉的肌力，以维持关节的稳定性，防止可能出现髋关节不稳定的现象〔6〕。

【参考文献】
　〔1〕 冯宗汉，曾湘穗，林庆辉，等.臀肌挛缩症并骨盆倾斜的病因分析及疗效观察［J］.中华骨科杂志,2000,20（11）：649651.

　　〔2〕 石恩东，王炳臣，黄抗美，等.影响臀肌挛缩症疗效的相关性因素分析［J］.中国修复重建外科杂志,2004,18（1）：4345.

　　〔3〕 杨忠汉，余新平，陈远明，等.臀肌筋膜挛缩症合并双下肢假性不等长［J］.中国矫形外科杂志,2005，13（9）：664665.

　　〔4〕 贺西京，李浩鹏，王栋.臀肌挛缩症的分级与治疗［J］.中华骨科杂志,2003,23（2）：9699.

　　〔5〕 肖进，邱洁，周倬瑜，等.臀肌挛缩症的康复训练［J］.中国临床康复,2003，7（2）：2433.

　　〔6〕 平国兴，黄建凯，丘德赞，等.重症臀肌挛缩症的诊断及手术治疗［J］.中华骨科杂志,2003,23（7）：418422.