[关键词]腰椎椎间孔外口 针刀松解 解剖学基础 安全性研究

一般腰部系统解剖都较熟悉，一些较细微和特殊部位精细解剖易被忽略，因其与腰椎间盘突出症的病因与治疗密切相关，所以有必要提出。

1．腰椎椎间孔组成:

腰椎椎间孔前部由上位椎体的下后缘和下位椎体的上后缘及椎间盘侧后缘组成；椎间孔上下缘由上下椎弓切迹组成；椎间孔后缘由关节突关节组成。（如图1） 

图1 椎间孔形态及神经根受压后力学关系示意

2．腰椎间孔、神经根的特点及其关系

2．1 腰椎间孔的大小：腰1与腰2之间的椎间孔最大，由此向下递减，即腰5与骶1之间的椎间孔最小。

2．2 腰神经的粗细：与椎间孔相反，腰1神经最细，由此向下递增，即腰5神经最粗。它是组成坐骨神经的主要成分。

2．3 第4、5腰神经出椎间孔时所通过的骨性管道较长。第5腰神经所穿过的骨性管道，前界是椎体和椎间盘后外侧面；后界是椎间关节突；外侧以髂腰韧带和腰大肌为界。第5腰神经很易受这些结构的刺激及挤压。

2．4 第4腰神经出椎间孔后向下行，跨过第5腰椎横突前方与第5腰神经会合成腰骶干，该干又越过骶髂关节前面。因此第4腰神经或腰骶干可因横突过度增生，或骶髂关节病变而受到刺激。

2．5第4和第5腰神经在通过骨性管道过程中无蛛网膜鞘保护。每一神经根周围都伴有静脉丛，如果这些静脉发生怒张，也可刺激神经。

2．6此外，腰骶部是腰曲和骶曲的交接面，也是发生脊柱变异畸形最多的地区。所有这些因素都在一定程度上对第4、5腰神经形成一定的威胁。

2．7 腰神经根位于椎间孔的上1/2处，占腰椎间孔的近1/2。椎间盘在椎间孔的无论什么位置突出，都不能直接压迫神经根。腰椎间盘突出外侧后隙，在椎间孔内神经根虽然没有受到直接的压迫，但在椎间孔内受到间接的压迫。椎间孔有血管（腰动脉、脊支），还有纤维脂肪组织充填。

2．8腰神经根从椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，它与下一椎体的上缘及其上关节突的前外侧面构成一无重要组织结构的安全三角区，即所谓的“三角工作区”（triangular working zone），椎间盘纤维环的后外侧部即位于此区内，且表面无骨性结构遮挡。（如图2）

图2 安全工作三角区及针刀松解处示意

2．9我们人为把椎间孔比作一个钟表上顶端定为12点，下顶端定为6点，腹部（前）确定为3点，背部（后）确定为9点（不管哪一侧），那么根据上点所述6点位置正好是“工作三角区”。在腰椎6点治疗，非常安全，而接近3点位置，则为腰动脉，较危险。

3．腰椎骨性结构及相关解剖特点

3．1 同一椎体下缘和棘突下缘处于同一平面。

3．2 上位椎体下缘和下位椎体横突上缘处于同一平面。

3．3 棘突间隙即椎体间间隙。

4．针刀在椎间外孔松解的治疗方法

腰椎椎间外孔针刀松解时，患者取俯卧位，腹部垫20厘米左右的高枕，以使椎间孔处于扩大状态。定点：平行于患者棘突间隙旁开中线三横指（约4.5厘米），（上腰椎为2.5～3厘米，下腰椎为3～4.5厘米），再向下约0.4 厘米，用龙胆紫作标记，因俯卧后椎间孔后缘被牵张，用3号针刀与人体矢状面呈45度角刺入，直达腰椎横突根部，即小关节外侧缘，针端稍向前下方深入，在椎间孔外口6点至9点钟位置沿骨缘轻轻切割2～４刀，如椎间盘突出较大时，针刀可直接深入切割椎间盘突出组织3-4刀，以起到减压的目的。（图3、图4、图5、图6）

图3 侧面观腰椎椎间孔外孔针刀松解术

图4 后外侧观腰椎椎间孔外孔针刀松解术

图5 后面观腰椎椎间孔外孔针刀松解术

图6 水平观腰椎椎间孔外孔松解术

4．适用范围及安全性讨论

4．1以往有关腰椎椎间孔的针刀松解描述往往都比较模糊，未提出过安全区治疗，笔者依据解剖对椎间外口松解范围作了较安全界定，可消除众多针刀医务工作者对椎间孔外口松解术的疑虑和恐惧。

4．2此松解法适用于椎间盘后外侧型突出、中央型突出、小关节嵌顿压迫神经根者。松解时相对安全，疗效好。

4．3曾有人用针刀直刺关节囊外侧松解椎间孔外口，从解剖形态来看，是达不到松解目的的，因为针刀不可能自由弯曲后深入凹陷的椎间孔。

4．4超过4.5cm处定针刀与人体矢状面呈60º夹角进针刀，则针刀入路路径稍长，针刀易入腹腔。

4．5后外侧入路途径相对较安全。只要注意穿刺方向及与躯干矢状面的夹角；一般都相对安全。

4．6此方法适用于L1-L4椎间盘突出症的治疗，L5、S1椎间盘因其两侧有髂骨阻挡，故进针刀方向不能呈45º夹角，只能直刺，定点旁开棘突间隙2指许（约3cm）操作同上。