类风湿关节炎是一种主要累及关节的自身免疫性疾病，关节病变主要表现为滑膜的增殖、骨质破坏、关节畸形和功能障碍，该病主要侵犯小关节，但临床中，膝关节病变亦属常见，而且一旦发生，将直接影响患者行动，造成生活能力下降，是严重影响我国人民健康的重要疾病之一。我科自2007年9月开展小针刀治疗类风湿关节炎膝关节功能障碍取得了较好疗效，现将临床经验报告如下：

1.类风湿关节炎膝关节病变针刀治疗方案设计

1.1定点：

1.1.1髌周型：在髌周的压痛点处定点，主要有髌上正中点、髌尖下正中点、髌骨两侧点主要松解股四头肌腱止处、髌内侧面下l/3脂肪垫附着处、松解髌副韧带和髌下斜束支持带等组织。

1.1.2膝周型：在膝周的压痛点处定点，膝关节内侧副韧带、外侧副韧带、股四头肌止点、髌下脂肪垫、腘部股骨内、外髁、腘部胫骨内、外髁点等定点，松解相应组织、肌腱和韧带。

1.1.3膝内型：在局部压痛点处定点，松解前交叉韧带或髌滑膜襞。

1.2消毒与麻醉    

采用退出式局部浸润麻醉法，所有患者用0.25～0.5%的利多卡因，5ml注射器在定点处快速刺入，到达病变位置，回抽确认无回血后边退针，边将药物分层注射至治疗点。

1.3针刀操作

刀口线与大血管、神经干、如果局部没有大血管或神经干部位，应与肌纤维的走形平行，一般与肢体纵轴平行，根据治疗点的解剖和病变特点确定刀体与皮面的角度，加压分离，用汉章Ⅲ号刀，快速剌人皮肤，直达骨面，稍退刀，行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。具体部位操作如下：

①髌上正中点

刀口线与股四头肌腱纤维平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，穿过股四头肌直达股骨骨面，松开刀柄，使刀锋自然浮起，再捏住刀柄，在股骨骨膜外行纵行疏通，横行剥离l～2次，刀下有松动感后出刀。

②髌尖下正中点

刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达髌骨下极。调整刀锋至髌骨下级骨边缘，使刀体与下端皮面呈30°角，刀口线平行于髌骨内侧面（即于人体冠状面平行)，刀锋沿髌骨内侧面切开脂肪垫附着部3～5刀，纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。

③髌骨两侧缘点

刀口线与髌骨周缘的切线位平行，刀体与皮面呈1 00°角。快速剌人皮肤，直达髌骨边缘骨面。沿髌骨边缘切开髌周韧带各3～4刀，再行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。此处可设2～6个松解点，各点均如此操作。

④膝关节内侧副韧带各点

刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达骨面。行纵行疏通，横行剥离。在内侧关节间隙狭窄，并有明显压 痛时，在关节间隙点，经疏通、剥离后，可调转刀口线90°，切开内侧副韧带和关节囊1～2刀后，出刀。

⑤膝关节外侧副韧带各点

此处定点必须定点于韧带的末端，而不可定于韧带的中间部位，因为在韧带与关节囊之间有一间隙，其中有膝动脉和腘肌腱穿过，故不宜盲目做针刀治疗操作。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达股骨髁或胫骨髁骨面。行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。

⑥股四头肌腱点

刀口线与股四头肌腱纤维走向平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达股骨骨面或髌骨上缘骨面。松开刀柄，让刀体自然浮起，再捏住刀柄。行纵行疏通、横行剥离；必要时可调转刀口线90°，与股四头肌腱纤维呈垂直状态，沿骨缘切开股四头肌腱2～3刀。刀下有松动感后出刀。

⑦髌下脂肪垫点

髌韧带中点  刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直。快速刺入皮肤，通过皮下组织、髌韧带、达髌韧带下与脂肪垫之间。先在脂肪垫的正中线上，由上而下（或由下而上）纵行切开剥离脂肪垫3～４刀，深度约5mm（不穿透脂肪垫）。然后将刀锋提至髌韧带内侧面与脂肪垫的外面之间，刀口线方向不变，将刀体向内或向外倾斜与髌韧带内侧面平行，在髌韧带和脂肪垫之间深入，刀锋达髌韧带边缘。在此层次内，进行通透剥离。即刀体沿刀口线方向呈扇形大幅度移动，将髌韧带和脂肪垫分离开来。提起刀锋至髌韧带内侧面，再向对侧，同法通透剥离，务必使髌韧带与脂肪垫组织之间充分松解。

髌尖下点 刀口线与髌韧带纤维走向平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，皮下组织，然后，将刀柄向尾端稍倾斜，刀锋指向髌尖。匀速推进至髌骨下极内侧面骨面。调转刀口线90°，与髌内侧面平行。调整刀锋到髌尖的内侧面，紧贴髌骨内侧面骨面，切开脂肪垫3～5刀，再行通透剥离，松动感明显时出刀。

⑧腘部股骨内外侧髁点

此为松解腓肠肌腱，此腱可以清楚扪得。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，穿过肌腱，直达骨面。先予纵行切开几刀；再行纵行疏通、横行剥离；如肌腱十分紧张则可调转刀口线90°，切开1～2刀后，出刀。两髁处定点均如此操作。

⑨腘部胫骨内、外髁点

两点的操作基本相同。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速剌人皮肤，直达骨面。纵行疏通、横行剥离；刀下有松动感时，出刀。

⑩内、外侧象眼点

此二点的操作法基本相同，只是方向相反。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直(请注意：此处的皮面与冠状面不平行，有一定的倾斜角度)，即刀口线的近中面与矢状面之间约呈30°左右，而刀体与皮面则呈90°。快速剌入皮肤，穿过关节囊与滑膜襞，达胫骨平台前交叉韧带附着点的骨面上。(刀锋应有接触韧带上的柔韧感，而不是单纯的骨面)，然后调转刀口线近90°(即刀口线横行)，退出刀锋至韧带表面，再切开韧带1～2刀即可出刀。此处无需剥离。

1.4注意事项

①注意诊断问题，必须有X线照片，以除外骨科或肿瘤等疾病。

②应熟悉膝关节的解剖，特别是对重要的神经、血管的走形和投影。在进刀时做到胸有成竹。

③对于针刀闭合型手术操作，宁少勿多，尤其做交叉韧带的松解时，因为松解不足还可弥补，而松解过分则无法挽回。

2.针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变的疗效评价

2.1.一般资料

2.1.1临床资料 选择我院西医确诊为类风湿性关节炎且有膝关节病变的患者162例，其中门诊病人102例，住院病人60例，男性63例，女性99例，病程最长21年，最短2年，年龄最小15岁，最大64岁。X线分级属I级者19例，II级者55例，III级者73例，IV级者15例。

2.1.2诊断标准（1987年美国风湿病学会修订的分类标准）

晨僵持续至少1小时(每天)病程至少6周

有3个或3个以上的关节肿,至少6周

腕掌指近指关节肿至少6周

对称性的关节肿至少6周

有皮下结节

手X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)

类风湿因子阳性(滴度>1:20)

有上述7项中的4项者即可确诊为类风湿性关节

2.1.3纳入标准

符合西医类风湿性关节炎的诊断标准且有膝关节病变，膝关节功能障碍者。

本研究确定受试年龄范围15～6５岁。

签署进入临床治疗知情同意书。

2.1.4排除标准：

妇女妊娠或哺乳期患者。

合并有心、肾、脑、造血系统等其他严重原发病、精神病患者。

合并严重感染等并发症。

晚期患者，关节严重畸形，关节功能IV级者。

2.1.5剔除或脱落标准：

由于不良事件不宜接受继续治疗。

缺乏疗效患者决定退出试验。

违背试验方案(包括依从性差者)。

失访(包括患者自行退出)

2.2.治疗方法

按2所设计的方案治疗，5天治疗1次，3次为1疗程。

2.３.观察指标

2.３.1安全性观察 

治疗局部皮肤有无烫伤、过敏、水肿、溃烂等。

2.3.2疗效性观察

观察关节疼痛及压痛数、关节肿胀数的数、晨僵时间、关节功能活动情况的变化。

2.3.3疗效判定标准

参照中药新药临床研究指导原则-中药新药治疗痹证临床研究指导原则  中华人民共和国卫生部 2003

显效：全部症状消除或主要症状消除，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动。

有效：主要症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显进步，生活不能自理转为能够自理，或者失去工作和劳动能力有所恢复。

无效：和治疗前相比较，各方面均无进步。

2.3.4统计方法：用SPSS13.0软件对数据进行t检验，P＜0.05为差异具有显著性。

2.4.结果：

2.4.1脱失病例 计划纳入病例162例、脱落5例、实际观察157例，脱失率3.09%。

2.4.2治疗结果：

2.4.2.1有效率：显效101例，有效50例，无效6例，总有效率96.17%。

2.4.4.2两组临床症状治疗前后比较

两组临床症状治疗前后比较

注：治疗前后相比较▲P＜0.05

2.4讨论

类风湿关节炎膝关节病变是类风湿关节炎患者常见的临床表现，膝关节病变的发生，以及产生的功能障碍，严重影响了患者的活动，降低了生活质量。膝关节是人体最大最复杂的关节，它由胫股关节和膑股关节两个关节联合组成，因其结构的特殊性，所以容易遭受损伤。类风湿关节炎的主要病理改变为关节滑膜增生，各种炎症因子的产生，渗出物的堆积，致痛物质的作用及局部的高压状态，软组织的挛缩等作用，导致患者持续的疼痛，持续的疼痛使患者减少了活动，这样加重了关节肌肉的挛缩，造成关节功能的进一步减退，且滑膜的过度增生、关节软骨及骨出现破坏，关节软骨及骨在损伤的同时机体亦进行相应的修复，以对抗这种破坏，在损伤和修复的过程中，组成关节周围的骨膜、软组织发生相应的变化，导致关节局部力学的改变，又因为膝关节为人体的负重关节，长期负重的慢性劳损，使关节软骨、滑膜磨损、关节周围软组织发生损伤、挛缩，疼痛加剧，功能障碍进一步加重。膝关节内外的力平衡发生了改变，软组织附着点处的拉力就相应增高，关节内外也产生了许多高应力点。针刀治疗该病主要是以针刀解除关节局部的高应力、高压力状态，并松解关节周围内外粘连变形的软组织，使关节内外的力平衡失调得到纠正，降低了软组织附着点处的拉力，解除了关节进一步病变力学因素，从而缓解疼痛，恢复关节功能。本研究治疗结果显示显效101例，有效50例，无效6例，总有效率96.17%，其中关节肿胀指数、关节压痛指数、晨疆时间治疗前后经t检验，差异具有显著性，说明针刀治疗类风湿性关节炎膝关节病变疗效肯定。以上研究证实针刀治疗膝骨性关节炎疗效肯定、经济、操作简单，实为治疗该病的有效方法。