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针刀治疗的安全性备受关注。针刀治疗并非盲刀操作,而更接近于针刺治疗; 人体解剖变异是可以认识的,由于解剖变异导致的针刀治疗并发症是罕见的; 针刀治疗的目的是调整软组织的力学状态,而非消除软组织病理改变,因此不会因为新的瘢痕组织导致病情加重。针刀疗法的真正问题不是安全性问题,而是规范化的缺失。
针刀疗法是20 世纪70 年代产生的新疗法,对于多种慢性软组织损伤和骨关节病具有较好疗效。随着该疗法的不断发展,其应用人群和应用范围越来越广,而且部分高等医学院校也陆续开设了相关课程。但与此同时,人们对针刀治疗的安全性质疑由来已久,质疑主要有以下3 点: 第一,针刀治疗为“盲刀”操作,容易损伤神经、血管或者某些重要器官,且在临床中确实出现过实例; 第二,人体解剖结构存在变异,位置变异的神经和血管可能在治疗中被损伤;第三,针刀治疗要形成一定的组织损伤,因此治疗后可能再次形成瘢痕黏连和瘢痕挛缩,从而加重病情。
针刀治疗并非“盲刀”操作
针刀治疗确实为非直视操作,但非直视操作不等于盲目操作,非直视操作也不是针刀治疗的专利,很多其他治疗方法都是非直视操作,如西医的注射技术、穿刺技术、神经阻滞技术等,还有中医的各种针刺技术等,都属于有创的非直视操作。通常这些非直视技术都采用一定的方法来保证安全和有效,例如要求医生对人体解剖结构有深刻的认识,能够通过体表或体内的标志性结构判断目标位置和危险结构,能够通过穿刺过程中的阻力感、突破感或者放电感来判断针头的所在位置。通过这些方法能够保证操作的安全和有效,因此不能认为这些非直视方法是盲目的操作。
在这方面针刀治疗与上述技术是相似的,有一整套类似的操作方案保证安全。一般认为普通外科手术是直视下的操作,但是这种“直视”的前提是切开,但这个切开过程本身就是盲视的。与之对比,针刀的进针过程和治疗过程是合二为一的,刺入过程即治疗过程。普通外科手术的切口形成的一般过程:在浅筋膜层以上的切口主要靠手术刀切开; 在深筋膜层先用手术刀把深筋膜切开一个小口,然后用剪刀剪开; 在肌层尽可能用钝性分离的方法形成切口,如果效果不好再行切开,因此可最大限度避免肌纤维、神经、血管的损伤。在浅筋膜层以上和深筋膜层针刀所形成的创伤远小于外科手术; 针刀在穿过正常肌层时,会产生一定损伤,但针刀刀口宽度只有0. 4 ~ 1mm,也要求有意避开神经血管,所以误伤重要神经和血管的概率是很低的。
内窥镜手术减小了普通外科手术的创伤,但是仍然要制造出内窥镜的活动空间,且切口仍然大于针刀治疗。另外,针刀并非真正意义上的“刀”。针和刀的区别不仅在形态,更重要的是在功能。针的功能是穿刺,刀的功能是切开,穿刺和切开都是造成组织离断,只是离断的量有所不同而已,因此针的功能和刀的功能没有质的区别,只有量的不同。在此“量”指的是造成组织离断的能力,该能力越强越靠近刀,该能力越弱越靠近针。常用针刀形成的组织离断为0. 4 ~1mm,火针治疗形成的组织离断往往大1mm,古代毫针直径和现代针刀相当,古代圆利针“圆而且锐,针末微大”,应比古代毫针更粗。因此针刀形成的组织离断的能力十分接近于传统针刺治疗,而远离真正意义上的刀。
解剖变异对针刀治疗的影响
有人认为人体解剖结构变异非常多,由此认为针刀治疗危险性很大,然而实际并非如此。
第一,人体解剖结构变异确实存在,但多数结构相对固定,并非所有结构变异概率都很高;
第二,解剖变异是可以认识的,变异规律是可以掌握的。解剖学的任务之一就是探索人体的解剖变异,而且现代解剖学已经非常成熟,已经发现的解剖变异均有文字记载;
第三,针刀操作仅限于体腔以外的软组织,进针入路尽可能避开可能存在变异的部位,施术部位一般在肌肉、韧带的起止点和浅层的固有筋膜,不管是否存在变异,肌肉和韧带的起止点多在骨突,而肌门多在肌腹部位,神经和血管一般不会越过骨突,因此针刀紧贴骨面操作不会损伤神经和血管;
第四,如果针刀治疗过程中万一损伤神经血管主干,也不一定会造成不可逆的损伤。静脉通道的建立会造成静脉损伤,经血管介入会造成动脉损伤,只要及时发现,这些损伤都不至于产生严重后果。周围神经损伤也不一定致残。所以完全可以通过针刀术后认真观察,及时发现和处理神经、血管损伤,最大限度的保证针刀治疗的安全性。
针刀治疗的作用靶点
有学者认为针刀治疗虽然创伤很小,但是也会形成小的损伤,特别是经反复针刀治疗的患者。根据病理学的知识,有创伤就有修复,创伤- 修复- 瘢痕,形成新的挛缩和黏连,导致病情加重。笔者认为,针刀治疗的作用靶点是软组织的力学状态对人体生理功能的影响,并非软组织本身。
针刀治疗的目的是改变软组织力学状态,即降低软组织张力、延长软组织长度等,从而解除对神经、血管、骨关节等组织器官的不良影响,而非消除软组织瘢痕、黏连等病理改变。所以与外科手术不同,针刀不可能直接切除“牵系结构”,但能间接降低“牵系结构”的张力,解除对椎动脉生理功能的影响。即使针刀治疗后形成了新的瘢痕,但只要新的瘢痕组织不再影响软组织力学状态、不再影响生理功能就达到了治疗目的。另外,要讨论针刀治疗后是否会因新形成的瘢痕挛缩、瘢痕黏连而加重病情,需要流行病学依据。
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