【摘要】膝关节屈伸活动时胫骨外髁棘对腘肌和腘弓韧带及腓肠外侧皮神经的损伤引起肢体疼痛、功能障碍在膝关节疾病中占有一定的比例。往往因为相关医生概念不清，检查定位不准而怡误治疗，给患者带来痛苦。笔者在潜心研究膝关节腘窝部的局部解剖和动态变化基础上，以针刀治疗本病，取得了理想的疗效，术后随访的68例，其中65例一次治愈，3例二次治愈。把本部位的以疼痛为主的疾病独立命名为“胫骨外髁棘综合征”，供同道参考，防止漏诊，提高治疗效果。
【关键词】局部解剖 胫骨外髁棘 腓肠外侧皮神经 综合征 针刀膝关节外后方的胫骨外髁骨突在膝关节屈伸活动中，引发一组症侯群，如疼痛、跛行、膝关节不能伸直等。本人经过深入研究，并将其命名为胫骨外髁棘综合征。用针刀治疗本病，得到随访的68例患者均取得了显著疗效。故作如下报导。
1.1. 临床资料
得到随访的68例患者，病程5天—15年，女性32例，男性36例，男女之比无显著差异。年龄38岁—81岁，平均年龄48岁。单腿发病63例，双侧发病为5例。61例同时伴有膝关节其他疾病，如付韧带炎、髕内外侧支持带炎、鹅蹼滑囊炎、外伤性膝关节滑囊炎等。仅有7例为单纯的胫骨外髁棘综合征。本组病例中有5例术中感到腓肠外侧皮神经受到刺激，使小腿后外侧放散性麻痛。有一例58岁的男患病史8年，胫骨外髁棘部位有一硬性包块，诊为腱鞘囊肿，针刀切剥治疗，囊肿没有明显变小，但是疼痛完全消除，患者非常满意。另一位55岁的农民，患病15年，膝关节僵硬在20度屈曲位，走路明显跛行，长年忍受疼痛的煎熬，曾到各地多方诊治，均无疗效。经我检查后用针刀治疗，第一次疼痛明显减轻，第二次针后腿即伸直，当时在诊室内兴奋手舞足蹈。
1.2.解剖：
肌肉、肌腱 ：胫骨外髁有一个明显的骨性隆起，笔者命名其胫骨外髁棘，约1.0ⅹ1.5cm大，与膝关节外侧半月板临近，下外方有腓骨小头及腓总神经，紧贴胫骨外髁棘的是腘肌，该肌起于股骨外髁骨的外侧面，斜行向下内，止于比目鱼肌线的胫骨面。腘肌的功能是屈曲及内旋膝关节，由胫神经支配（L3—L4）。腘弓韧带在腘肌表面（即后面）紧贴腘肌，它起于腓骨小头后半部的关节囊增厚部分，止于胫骨外髁上区，股骨外髁，关节囊后外侧及外侧半月板(参考文献1)。在腘肌和腘弓韧带的后面有跖腱，腓肠肌外侧头和股二头肌。胫骨外髁棘损伤发炎时主要涉及的是与膝关节屈曲有关的腘肌和腘弓韧带 （见图1）
神经血管：腘窝正中，腓肠肌内外侧头之间覆盖着腘动脉（偏内），腘静脉（居中）胫神经（偏外）。腓总神经在股二头肌内侧缘向下外走行，在膝关节上方，有一条从腓总神经分出的腓肠外侧皮神经于腘窝外侧角穿出深筋膜，分支分布于小腿后区外上部皮肤。（见图2）为感觉神经，该神经临近胫骨外髁棘，术中要注意该神经的损伤。
1.3 病理：
胫骨外髁棘是引起局部发炎的基本条件。膝关节的运动功能主要是屈伸。人体在运动、劳动和日常生活中，由于用力不当或注意力不集中，发生运动失衡、劳损，势必对紧贴外髁棘后方的腘肌和腘弓韧带、腓肠外侧皮神经等组织产生磨檫刺激，使局部软组织发生充血、水肿、渗出、粘连、肥厚等无菌性炎症。在炎性刺激下屈膝功能增强，伸直功能相对减弱。晚期可出现膝关节屈曲状僵硬。
1.4 临床表现及诊断：
胫骨外髁棘综合征多数病例起病缓慢，说不清具体的劳损时间和原因，病期可长可短，长者15年，短者几天。小腿后外侧酸麻胀痛为本病一大特点，患肢不能盘腿而坐，或不能向患侧卧位，几乎所有病人都有“不是滋味”的酸麻胀感。其二，几乎所有病例都有膝关节不稳的打软腿的现象，走路不协调，迈步歪斜或有跪地感。其三，令患者俯卧位检查时，将膝关节完全伸直，在腘横纹内四分之三和外四分之一处的软组织凹陷部位可触到骨性突起（即胫骨外髁棘）有明显压痛，这是确定诊断的最重要的一条。作为X光、CT MRI等对诊断本病意义不大，只能作为排除膝关节其他疾患时使用。
1.5 鉴别诊断：
① 打软腿与半月板损伤的鉴别：半月板损伤有打软腿的症状，但是走路时易发生膝关节交锁，有弹响，麦氏征阳性，磁共振可提供阳性结果，必要时可做关节镜检查。
② 小腿后外侧麻胀与腓总神经损伤鉴别：腓总神经损伤麻木在小腿外侧，并延伸到足背，踝关节无力背伸，小腿肌肉萎缩，肌电图检查有意义。
2.1 保守治疗：局部封闭，中药外敷，针灸、理疗等可在早期使用，疗效不佳。如用针刀微创治疗可以收到立竿见影的效果。
2.2 针刀微创治疗法：
①病人取俯卧位。
②标记进针点：进针点不能离开腘横纹。在腘窝皮肤腘横纹的内四分之三与外四分之一交界点，于软组织凹陷处触及胫骨外髁棘压痛点，用记号笔（油性笔）作标记。
③术者无菌操作：戴帽子、口罩、穿手术衣、戴手套；碘伏消毒皮肤、铺术巾。
④局麻：在进针点用1％利多卡因作局麻，抵达胫骨外髁棘表面，回抽无血即可注麻药1ml左右。
⑤施术：用直径0.8毫米1型4号针刀，垂直皮肤刺入到骨面，纵行切割，横向剥离，直到患者有酸麻胀针感为止。如果没有针感，可移动针尖，上下左右寻找针感，一定找到针感后再拔针，进针深度一般为0.5—1.5cm不等。
⑥推拿：针后令患者仰卧位，手法屈伸膝关节几次，再一手托踝，另一手按住髕前，在膝伸直位按压2-3次。
⑥术后：术后两天内针眼不沾水，口服抗菌素三天，预防感染。
得到随访的68例病人，针刀一次成功65例，二次成功3例，疗效100％（疼痛完全消失，功能恢复正常）。其中有5例病人术后发生小腿后外侧放射样麻痛，术后一周左右症状完全消失。据观察上诉现象为腓肠外侧皮神经损伤所至。
4．1 胫骨外髁棘综合症的命名
胫骨外髁棘综合症是常见病，多发病，给患者带来很大的痛苦。但查询中外医学资料，本病无人报导，临床医生对本病毫无印像常常漏诊，尽管患者做多种检查，却长期得不到有效的治疗。笔者经过潜心研究膝关节的局部解剖和功能解剖，把胫骨外髁骨突命名为胫骨外髁棘，它是引起胫骨外髁棘综合征的基础。又因本病不止是一个压痛点，它以小腿后外方放射性酸麻胀痛作为主要症状，有的病例还伴有大腿后外方，臀部下方的牵涉痛。尚有膝关节不稳，打软腿，蹩脚等一系列的功能障碍。同时在腘横线外侧骨棘上也可找到明显的压痛点。这样就构成了一组症侯群。因此，把本病命名为胫骨外髁棘综合征，并不是牵强的。
4.2容易漏诊之原因：
①此前中外医学界没有对本病进行描述，医者无从遵循，更谈不上把它作为一个疾病来看待，也不能进行准确有效的治疗。
②多数病人同时伴有膝关节的其他疾病，分散了医生对本病的注意力和进一步检查。
③临床发现患者虽然能说出小腿麻痛及功能障碍，几乎所有病人却不能指出腘窝部位发病点，使医生注意力不在腘窝处。
④医生通常让患者取仰卧位来检查膝关节，而忽略了膝关节后方的检查。胫骨外髁棘在腘窝外侧凹陷处，非常隐蔽，即使令患者俯卧位也不易触及病变点。只有在膝关节完全伸直时才能查到凹陷处的胫骨外髁棘。此点常常是不易做到的。
以上四点是造成漏诊的主要原因。
4.3 针刀治疗胫骨外髁棘综合征的机理：
覆盖在外髁棘骨面的腘肌首先受侵，腘弓韧带覆盖在腘肌后面，一旦腘肌受外髁棘磨檫发炎，坚韧的腘弓韧带就束服了腘肌的肿胀，很快加重病情。受炎症刺激的腘肌和腘弓韧带痉挛，使屈膝功能增强，伸膝功能相对减弱，诱发膝关节不稳，打软腿等。与此同时临近的腓肠外侧皮神经也受到侵犯，便发生了小腿后外侧的放散痛及向大腿和臀下部的牵涉痛。针刀切割剥离使病灶减压，刺激兴奋神经，松解粘连，改善局部血液循环、驱散吸收病灶内引起疼痛的5-羟色胺、组织胺、缓激肽等致痛物质。达到消炎止痛的作用。恢复肌肉、肌腱、韧带、神经、血管乃至关节的运动功能。80%患者针后立刻说出病腿松快了，不打软腿了等。
4.4 术中皮神经损伤
胫骨外髁棘与腓肠外侧皮神经临近，术中有损伤该神经之可能。表现在术中及术后向小腿后外方放射性麻痛，此时立刻停止操作，以防加重损伤。然后改变针刀方向和位置，避开神经走行路线。本组有5例病人发生腓肠外侧皮神经损伤，都在伤后一周左右症状消失，全部恢复正常。
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