足跟痛解析
足跟痛属于临床最常见病和多发病之一，下文分析易致足跟痛的5种常见疾病。
足跟一侧或两侧出现疼痛，不红不肿，行走不便，又称脚跟痛。是由于足跟的骨质、关节、滑囊、筋膜等处病变引起的疾病。常见的为跖筋膜炎，往往发生在久立或行走工作者，长期、慢性轻伤引起，表现为跖筋膜纤维断裂及修复过程，在跟骨下方偏内侧的筋膜附丽处骨质增生及压痛 。
侧位X射线片显示跟骨骨刺。但是有骨刺不一定有足跟痛，跖筋膜炎不一定有骨刺。
五种足跟痛的痛点及定位图1示：
图 1 五种足跟痛的压痛点和位置：①足跟垫萎缩 ②足底筋膜炎 ③巴克斯特神经卡压综合症 ④跟骨压缩性骨折 ⑤踝管综合症
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01 |
足底筋膜炎 |
原因：足底筋膜起于跟骨底内侧，与远端趾骨相连并分裂为五束，这些纤维同时与周围的真皮、横向的跖韧带以及屈肌腱等紧密相连。尤其在第一跖趾关节，背屈运动能够增强足底筋膜的张力与足底纵弓结构，但其本身缺乏弹性，仅能延长4%左右。也有许多人称之“足底筋膜退变”。
跟腱或腓肠肌紧张而导致踝关节的屈曲角度减少，与足底筋膜炎的发展也有相关性。肥胖、过度负重以及其他独立的危险因素包括：年龄、不合适的鞋和鞋垫、过度训练、距下关节活动度降低等。尤其，高足弓与扁平足更是诱发足底筋膜炎的主要原因。
临床表现：病人经常感受到起始疼痛，即晨起或者长时间休息后迈出第一步更加明显，行走数步后疼痛有所缓解，但随步行时间的增长或站立时间的增加，疼痛会加剧。疼痛呈锐性疼痛而无放射性。
体格检查：多出现于跟骨结节周围且局部压痛明显，沿筋膜走行触及压痛，足底筋膜紧张时更加明显（如图 2），例如踝关节背伸状态中。
图 2 第一趾的背伸可以导致足底筋膜的牵拉，造成疼痛。示指所示：紧张的足底筋膜。
诊断：负重的足部X片是必要的，用于发现骨刺及钙化，但尸检表明：骨刺多集中于趾短屈肌起始部而不是在传统认为的足底筋膜疼痛部
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02 |
足跟垫萎缩 |
原因：足跟垫为跟骨下方，富含脂肪的一块组织。本病好发生于50岁以上，由于水分、胶原以及弹性的丢失，造成足跟垫的萎缩。
临床表现：疼痛多呈深部痛，无放射性，集中于跟骨结节中央承重部位。易被误诊为足底筋膜炎，赤足行走或走在坚硬的表面易诱发，少走路则减轻。跟骨结节足底侧易出现压痛，与肿胀程度相关。疼痛通常与踝关节、足趾活动度及结节压迫无关。
诊断：跟骨侧位片可用于测量足跟垫的厚度（图3），而MRI也不是必需的，但是其可以说明足跟垫的肿胀与萎缩。
图3 跟骨侧位像：AB 代表皮肤水平，CD 代表跟骨结节水平，EF 为二者之间连线，其长度代表跟骨垫的厚度
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03 |
巴克斯特神经卡压综合症 |
外侧足底神经的第一分支，唯一一支位于拇展肌与趾短屈肌下，同时在方肌上的神经。支配方肌，趾短屈肌，小指外展肌，以及足底外侧皮肤、跟骨骨膜、沿足底韧带的感觉。
易发生卡压的地方（图 4）：1、在拇展肌的下方 2、神经通过内侧跟骨结节处。
图 4 巴克斯特神经易受卡压的两点：1、拇展肌（Abductor halluces）、趾短屈肌（Flexor digitorum brevis）与足底方肌（Quadratus plantae）之间。2、神经绕过内侧跟骨结节（Medial calcaneal tuberosity）前时
临床表现：疼痛多位于跟骨前4-5cm，或在跟骨结节远端，疼痛多为炽热痛，沿外侧足底放射。其多与足底筋膜炎并存。
体格检查包括：腓肠肌比目鱼肌是否萎缩以及足后部的力线。足后部由于胫后肌腱力量不足所致的外翻与马蹄足所致的内翻可以加重症状。
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04 |
跟骨应力性骨折 |
原因：全身最大的跗骨，跟骨的压缩骨折（图 5）并不常见，其发生率仅位于跖骨之后。好发于运动员，军人，以及骨质疏松的老年人。多由于反复的负荷过重以及骨吸收与成骨不一致引起。
图 5 跟骨压缩骨折： 跟骨侧位片箭头所示
临床表现：疼痛多剧烈，弥散沿着跟骨内外侧分布。活动及负重时加重，休息时也不见得减轻。沿跟骨外侧有压痛，跟骨挤压实验阳性。
诊断：跟骨侧位片在症状产生 2-8 周后可以显示跟骨骨小梁的破坏，尽管这些图片在疾病的早期多被认为正常。与正常骨小梁垂直的硬化骨线预示着压缩骨折的愈合。当疼痛持续而平片没有证据时，MRI 或者骨扫描有助地诊断。
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05 |
踝管综合征 |
原因：胫后神经血管神经束在踝管内受挤压而产生的症状。本症相对不常见，易被过度诊治。平足最易导致踝管综合征，是由于后足外翻及前足外展易致神经受压。其余的原因还包括: 骨折，踝管空间狭窄，腱鞘炎。全身系统炎症性关节病，糖尿病，类风湿等。
临床表现及体格检查：患者主观感觉模糊且定位困难，然而疼痛与麻木多发生于踝关节与跟部内后方，多放射于足底。久站及活动时加剧。感觉迟钝影响睡眠。特别卡压明显时导致肌力减弱，首先表现趾外展肌进而影响小趾外展肌力。沿踝管产生的 TINEL 症与沿胫神经分布导致的不可修复的感觉减退，是最重要的症状。其余刺激方法，例如背伸运动，拉伸胫神经，也容易诱发病变。
诊断：MRI 对于诊断踝管解剖异常及占位导致的胫神经受压具有重要作用。神经传导速度及肌电图有助于确诊。然而却具有假阴性。
治疗方法: 患者俯卧于床上，足跟朝上，双足背贴在床沿边。于患者足跟骨结节部寻找压痛点，明确定位后，用龙但紫标记作用进针点。常规碘酒、酒精消毒，用2%利多卡因5ml，醋酸曲安奈德注射液1ml加0.9%氯化钠注射液5ml，做局部麻痹。针刀口线与足纵轴方向一致，重直刺入达跟骨骨面，先纵行切割摆动，再横行切割摆动，是“＋”字形松解，觉针刀下松动感出针刀，压迫止血，创可贴敷针眼。
图 6 上述三图均提示踝管腱鞘囊肿占位（星标），压近内侧足底神经（红箭头）与外侧足底神经（蓝箭头）
1、青少年跟骨骨骺炎多数由于跟骨外伤，长期跑跳引起，因而在此期患者，跟骨骨骺正在发育阶段应避免跑跳，尤其是高处跳下，在症状早期应注意此点；
2、老年性足跟痛多由于劳损，跖腱膜炎，跟骨结节滑囊炎，脂肪垫变性引起。此期应避免长期站立，长期行走，抬高足跟可以减轻足跟负荷。穿定制的矫正鞋垫，这样使全身重心前移，减少足跟部受压，减肥治疗；
3、平足症引起足跟痛是由于足弓减少或消失，足跟骨向前倾倒，则在长期行走时疼痛出现，故应使用特殊定制的矫正鞋，配合足弓支撑的矫正鞋垫，改善足底异常的生物力学状态；
4、类风湿性跟骨炎，应先用药控制类风湿后，并在鞋内垫软垫； 5、外伤性跟骨痛多由于石膏固定不当，在制做石膏时足底应用力将湿石膏向足心挤压，以免因长时固定石膏做成平底，而引起足弓消失。同时尽可能减少卧床时间，尽早下地步行锻炼。避免脂肪垫萎缩。
1、尽量避免穿着软的薄底布鞋；
2、在足跟部应用厚的软垫保护，也可以应用中空的跟痛垫来空置骨刺部位，以减轻局部摩擦、损伤；
3、经常做脚底蹬踏动作，增强跖腱膜的张力，加强其抗劳损的能力，减轻局部炎症；
4、温水泡脚，有条件时辅以理疗，可以减轻局部炎症，缓解疼痛；
5、当有持续性疼痛时，应该口服一些非甾体类抗炎镇痛药物治疗；
6、如果疼痛剧烈，严重影响行走时，局部封闭治疗是疗效最快的治疗方法；
7、使用定制的矫正鞋和矫正鞋垫。
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