摘要：筋膜的平面粘连在慢性软组织损伤中普遍存在，针刀平刺治疗就是基于这样的病理状态由笔者提出并在临床广泛运用并取得更好的治痛效果。平刺针刀是笔者为平刺角度的易于掌握而设计的新型针刀器械。
平刺针刀系列已获国家实用新型专利。平刺针刀直径0.8mm、总长度50mm。平刺针刀似“z”字形，有一个转折部便于平刺的操作（图1）。2.筋膜的解剖和功能
2.1筋膜的解剖
筋膜是纤维性组织，按筋膜所在的部位，可分为浅筋膜、深筋膜和浆膜下筋膜。针刀医学主要研究于运动系统即肌肉相关的筋膜，有人称此为肌筋膜。筋膜组织是机体重要的防御组织，分布甚广，具有弹性、柔韧性的结缔组织。
2.1.1浅层筋膜：浅筋膜是疏松的结缔组织，该层与皮肤相似，位于全身皮肤层下，有第二防御系统之称。（如图2）肢体伸面的筋膜较厚实，屈面的筋膜较薄弱。外表与皮肤内层相紧贴，内层覆盖于肌肉、肌腱和其他组织的表面。浅层筋膜又是皮下脂肪组织的支架，此层筋膜内富有脂肪组织，有些部位可形成较厚的“皮下脂肪垫”。浅筋膜的发育情况有所不同，儿童、妇女及丰腴者浅筋膜厚；老年、男性、瘦弱者则相反。同一个体的不同部位也不一致，腹壁、臀部的浅筋膜较厚，眼睑、等处浅筋膜甚薄。浅筋膜内纤维束的强弱、松紧，关系到皮肤的移动性以及解剖时剥离皮肤的难易。头皮、项、背、手掌、足底等部的浅筋膜致密，使皮肤紧密连接于深部结构，其他部位的浅筋膜则较疏松并有弹性；筋膜延续形成鞘.
浅筋膜内有浅动、静脉、淋巴管及皮神经分布。浅动脉一般细小不明显，浅静脉则较显著，有的相当粗大，浅静脉一般不与动脉伴行，行程中相互吻合，并常与深静脉相交通，浅静脉最后穿深筋膜注入深静脉。浅淋巴管丰富，但很细小，管壁薄而透明，难以辨认。浅淋巴管行程中的某些部位（如头、颈、腋窝、腹股沟等处）可见到淋巴结。皮神经先在筋膜深侧，然后穿出深筋膜，在浅筋膜内经行，并以细支分布于皮肤。
2.1.2深层筋膜：又称固有筋膜，是位于浅筋膜深面并包裹着肌肉的纤维组织膜。包盖在肌浅面者为深筋膜浅层；包被深层肌者为深筋膜深层。四肢的深筋膜还深入肌群之间，深部连于骨骼，特称肌间隔，肌间隔是包绕着一块或一群肌肉的结缔组织。如“刀入鞘”，故称之“肌鞘”。身体各部的深筋膜，其厚薄强弱有所不同，躯干部者较弱，四肢者较强，上肢者较弱，下肢者较强，腕踝部深筋膜浅层特别增厚，形成支持带。某些部位的深筋膜作为肌的起止点，增强成腱样结构，如胸腰筋膜，髂胫束等。在某些部位两层筋膜之间，或在筋膜与肌、骨等器官之间，由疏松结缔组织充填，称筋膜间隙。深筋膜（或有骨参加）还可形成包绕血管神经束或包被某些器官的囊鞘，称（骨）筋膜鞘（囊）。各处深筋膜的厚薄、纤维走向及与肌肉的关系、肌间隔、血管神经鞘等不同。筋膜组织在各关节处，肌肉组织活动频繁处，肌肉交会处，形成团块状、片状，大小不一富含脂肪的组织叫筋膜组织缓冲区。如下肢有腘窝、上肢有腋窝等处。这种缓冲区有调节周围筋膜紧张度的功能。支持点筋膜：在浅层肌组织中的阔肌，长肌的中央（段）的张力点，也叫肌肉收缩支持点，均为筋膜组织，因该部位是承受力点，机体本能的代偿，使该部位筋膜结缔组织变韧、变实，形成伪韧带或筋膜板等。供长肌、阔肌中段（央）收缩时起支持之用。（图3）
图2
图3
2.2筋膜组织的功能：
a.能减少肌肉间摩擦，保证每块肌肉或肌群能单独进行活动。b.约束肌腱，改变肌肉的牵拉方向，以调节肌肉的作用。c.供肌肉附着，以扩大肌肉附着面积，起到支持点作用。d.对外力及内部运动起缓冲软垫作用，特别长期受压迫和牵拉部位，脂肪充实其间形成脂肪垫。e.由于神经、血管在筋膜间穿行，筋膜组织有助于神经血管的解剖定位。f.其分隔、包裹、覆盖的特点，在病变情况下有特殊意义，如限制炎症扩散，修复组织功能等。j.防御保护功能。受寒感冒的斜方肌浅筋膜紧张是‘防御性机制”，阻止寒邪向里扩散。“关节滞留”现象是“保护性”机制，具有阻止寒湿症状上行关节扩散，也防止症状下行关节扩散。
2.3筋膜的生物力学特性：
筋膜广泛的存在于体内各个组织器官之间，其功能是对各组织、器官起到支持、限制和保护作用，是各组织器官完成功能活动时所必须的辅助装置肌筋膜覆盖或包裹肌肉，于肌肉紧密集合。有很多的肌肉还直接附着于筋膜，使该筋膜成为肌肉的延续部分，因此，肌肉和筋膜在功能上可视为一个整体。
当肌肉收缩时，可以同时牵拉筋膜，使筋膜受力，并将力传递到骨和其他组织，从而完成各种运动。筋膜常常是同时受到几个不同方向的力的牵拉，所以筋膜损伤的机会较其他组织更多一些。如臀部筋膜受到臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌三个方向的剪力的牵拉。
筋膜直接或间接受到高应力的作用，可使其富有弹性的纤维撕裂或者弹性减退，相关肌肉反射挛缩，致局部缺血，并有筋膜和皮肤或（和）肌肉发生粘连。甚至有的筋膜变性增厚或钙化。
2.4陈超然教授提出的脂肪垫和筋膜支持点认识
脂肪垫：浅筋膜内富有脂肪组织，有些部位可形成较厚的“皮下脂肪垫”。皮下脂肪垫本身不能引起症状，但在生理病理、外因等刺激下，皮下脂肪不断堆积到一定程度时，使皮下疏松结缔组织失去应有的宽松度而产生压迫、紧滞现象。在外因寒冷、潮湿的刺激下，肢体动、静力劳作牵拉过度时，均可激发临床症状，如疼痛、酸麻、肢冷、功能障碍等。其好发部位：上背部：为颈肩综合症（颈椎病），下背部：为腰臀腿痛，前面：腹部疼痛合并内脏症。皮下脂肪垫的形态大小、厚薄差异很大，大者以背部为最大，厚者以腹部为最厚，经常受压迫的脂肪垫最坚实，前臂、小腿等处较薄弱。
筋膜支持点：在浅层肌组织中的阔肌，长肌的中央（段）的张力点，也叫肌肉收缩支持点，均为筋膜组织，因该部位是承受力点，机体本能的代偿，使该部位筋膜结缔组织变韧、变实，形成伪韧带或筋膜板等。供长肌、阔肌中段（央）收缩时起支持之用。支持点的特定部位：（1）各种长肌的中段均有支持点，如腓肠肌外侧头中段有支持点；（2）各种圆肌、扁肌，中央均有支持点，如臀大肌中央；（3）特别是腰L1～5段腰髂肋肌之中段也有支持点，即临床常见的第三横突综合征病因在此。支持点是肌组织收缩时最大应力点，也是易损点。
3.1粘连疤痕
软组织损伤后结缔组织修复，过度修复的结果形成粘连疤痕。皮肤和浅筋膜之间以及浅深筋膜之间正常的是一个疏松弹性组织，损伤后筋膜的防御和修复，形成一个平面的粘连疤痕，并且这种病理改变广泛存在于慢性软组织损伤中。单纯的直刺松解对筋膜间的粘连疤痕的干预是有限的，因此笔者结合临床最早提出了针刀平刺松解，并设计了平刺针刀。平刺针刀对筋膜平面粘连的松解达到一个面的干预，因此松解彻底，疗效很好。
3.2挛缩增厚
慢性筋膜的损伤在B超的显示表现为增厚现象。体查捏提钝厚感，而患者明显酸痛。筋膜的增厚与损害后的局部力学状态的改变行成筋膜组织代偿性变化有关。
3.3紧张高压
有研究证明，静息时当骨骼肌筋膜内压高达8mmHg时，即可发生慢性骨筋膜间隔综合征。同时骨筋膜间隔内压增高导致的骨骼肌慢性缺血性损害其原因为慢性劳损或急性损伤后遗无菌性炎症刺激后所致骨骼肌肥大，毛细血管和组织间液的液体交换发生紊乱。由于筋膜内压增高后，腰背筋膜下间隙消失，肌纤维内血流量下降，血循环障碍进一步加重无菌性炎症刺激而引起疼痛痛。有研究发现：筋膜在休息松弛后其内压超过30mmHg，且在6min内不能降至试验前水平。
软组织损害中，首先损害的是包被肌肉的筋膜骨骼附着处，损害的无菌性炎症刺激后继发肌痉挛时伴随的筋膜内压增高，消除骨筋膜骨骼附着处无菌性炎症刺激后，可解除肌痉挛，同时也就解除了筋膜内压增高现象。所以筋膜损害是其骨骼附着处而非筋膜的膜腹部。同时软组织损害时首当其冲的是浅筋膜，检此区域损害时除引起主诉疼痛症状与功能障碍外，其压痛区域在表浅部的浅压痛。无浅压痛而只有深压痛者，并非浅筋膜病损。
筋膜损伤后，其间隙由于血液循环的改变等形成高压，比如腰骶棘肌的损伤，实际上是腰筋膜鞘高压的表现。腰筋膜是全身最厚、最大、最坚韧的致密结缔组织之一，分浅、深二层，它形成骶棘肌的肌纤维鞘。向上附着于第十二肋下缘，向下附着于髂嵴，向内附着于棘突、横突，向外浅深二层筋膜愈合构成腹肌的起始腱膜。该腱鞘是全身运动量最大、受力最强的腱鞘，它负担着上身重量及肩负外界重量，该部是腰L4/5至L5/S1传递到下肢之枢纽，该部又是全身最薄弱之处，也是发病率最高，症最重之处。由于活动频繁，在动静力劳损致动静态平衡失调，其内压增高，形成筋膜鞘狭窄症。症状有放射性或连续性疼痛、酸痛、麻木、肢冷等症。
中医辞典：筋膜：指肌肉的坚韧部分。附于骨节者为筋，包于肌腱外者为膜。是联络关节、肌肉，主司运动的组织。为肝所主，并赖肝血的滋养。《素问·痿论》：“肝主身之筋膜。”
筋属肝，其在人体内呈纵横交错状分布，须得肝之疏泄和肝血濡养方可维持正常的生理功能。《灵枢·五色》言：“肝合筋。”说明筋禀肝气而为用。《素问·宣明五气篇》云：“肝主筋。”进一步论述了肝与筋的关系。《说文》认为筋为“肉力”表明筋有一定力量，《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，……筋为刚。”明确提出了筋具有刚强的生理特性。《说文》中筋“从竹者”，竹多节，筋与关节有关，《素问·五脏生成篇》云：“诸筋者皆属于节。”说明骨间形成的关节之联结，主要依赖筋性组织加以包裹约束。《素问·痿论篇》言：“宗筋主束骨而利机关也。”筋通过对骨骼的约束，附在骨上收缩与弛张，产生屈伸和旋转运动。筋为五体之一，筋与皮、肉、骨共同组成躯壳，维持人体形态，保护五脏六腑免受外来压力或冲击而造成损伤。《素问·宣明五气篇》“久行伤筋”的描述提示筋还具有一定的耐劳性。
肝藏血而养筋，肝主疏泄调节情志。在临床肌筋膜病损会受到情绪因素的影响而加重筋膜病损的紧张挛缩，所以在治疗中要帮助病人放松身心，对治疗有一定帮助。同时在病人内服中药时适当加入调补肝血，疏肝理气的中药。
十二经筋是十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系。十二经筋是十二经的外围系统，对十二经脉起到防御的作用。十二经筋行于体表，不入内脏，其主体部分在十二经的浅层，从解剖上来看，主要在浅深筋膜这个部分。横络实际上是浅深筋膜的平面粘连，其盛加于大经之上，针刀平刺解结，简便快捷。
5.1定点
在筋膜病损的周围适当的选点，避开浅层血管，便于操作，便于平刺针刀进入到治疗区域。一般定点较少，因为一个点可以180度甚至360度的松解，筋膜病损面积大的可以分片松解，发挥平刺松解的简便灵巧，微创痛小的特点。另外定点也讲究一定的美观整齐。需要进行补泄调节的部位，适当定在经脉循行线上，按照随迎补泄的原则操作。
5.2进针
食指和拇指握住针柄，针身和皮肤约45度角，快速弹性进针，初学者可以先用左手压紧皮肤固定，右手中指抵住针身转折处，进针后体会进入的层次，到浅深筋膜之间的层面，调整角度低于15度，这个层面的痛感较小。
5.3平刺推拨
进针并调整好角度后，快速向病损间隙推拨，针体微上翘弹性用力，每个推拨之间注意停顿，分散刺激，减少痛感。针体在浅深筋膜之间，无病损针下感觉空软无阻力且病人无感觉，粘连挛缩则针下紧涩阻力感，且病人感觉有轻微酸痛或拨离的刺痛感。
5.4平行摆动
推拨完毕，针体可左右摆动，拇指和食指紧捏针柄，平行上抬针体，进行一个按摩提筋的物理松解操作。
5.5留针
松解完毕，要求留针10-20分钟，通络减压效果更好。
6.1斜方肌筋膜炎的平刺治疗
6.1.1患者令狐某某，男，59岁，因颈肩部酸痛2年就诊，体查斜方肌筋膜钝厚感，捏提皮肤出现酸痛。诊为斜方肌筋膜炎。予以针刀平刺治疗三次疼痛消失。如图4
图4
6.1.2患者李某某，女，30岁，因肩井穴处酸痛1月就诊，体查左侧斜方肌钝厚感，捏提肩井穴周围酸痛不适。诊为斜方肌筋膜炎，予以针刀平刺肩井穴一次即愈。如图5
图5
6.2膝关节周围筋膜炎的治疗
患者王某某，左膝关节内侧以及髌骨前酸痛3月就诊，述做过针灸及封闭治疗缓解后每因劳累后疼痛发作。体查膝内侧以及髌骨下有压痛，推开浅层筋膜后压痛减轻，拇指推拨指下有粘连条索。予以针刀平刺松解膝内侧以及髌骨下的皮下筋膜粘连处，二次即愈。如图6.
图6
7.1浅深筋膜间的平刺干预能迅速治痛。
通过临床的大量患者运用，笔者以及已经运用平刺技术的医生的体会认为，浅深筋膜的针刀干预可以达到立竿见影的效果，一般治疗完毕，治疗部位的疼痛立即消失或减轻，因此我们认为浅深筋膜的治疗可以解决很多软伤大病，尤其是单纯的筋膜病损疗效最为显著。并且浅深筋膜的针刀干预能迅速减压，这样很多复杂的临床症状很快得到解除。而且通过浅层的松解可以调节深部的紧张，使软组织的动态平衡得到调节，很多患者通过浅层的干预可以获得很好的疗效。
7.2有很多浅层的病损误诊为是深层的病损。
笔者的体会在临床中我们把很多浅层筋膜的病损忽视或者误诊为是深层病损，过多的干预深层或者骨面而并未取得很好效果，通过对浅深筋膜之间的平刺松解，反而取得意想不到的效果，这提示我们对浅层病损和深层病损要细心下功夫鉴别。以前一味的下压的检查会把浅层病损压到骨面误以为是深部病损。而且在临床浅深病损同时存在的情况是很多的，所以我们先松解浅层，后松解深层，由浅入深，循序渐进。
7.3平刺是无痛安全的针刀治疗新理念。
浅深筋膜之间的感受器相比是较少的，而且毛细血管分布是较少的，神经和血管的分布在筋膜的致密部分平行走行，只要避开大的神经血管，一般不会损伤神经血管的。所以针刀平刺是无痛安全的。皮肤和浅筋膜之间这一层，毛细血管较丰富，感受器较丰富，这个层面的松解对皮肤病有奇效。平刺是无痛安全的针刀治疗新理念，因此浅深筋膜的针刀松解取向是初学者的一大法门
7.5针刀立体的交叉松解疗效才会更好。
由于临床软组织损伤的复杂性，浅深病损的共同存在，所以单纯的松解效果有限。平刺直刺斜刺结合，立体减压松解效果才会更好。如图7腰椎骶棘肌损伤，浅层平刺和椎板直刺交叉松解，腰筋膜鞘才得以减压松解。
图7
参考文献：
[1]朱汉章著.针刀医学原理.人民卫生出版社.第1版.2002.4
[2]陈超然《论肌源性·腱性筋膜劳损》
[3]谢华编著黄帝内经中医古籍出版社第三版2004.11
[4]李殿宁著针刀诊断与治疗精要华夏出版社第一版2007.7