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针刀治疗10种疾病临床路径的探索
发布人:两渡河医院 发布时间:2019-12-02 02:20:40 阅读次数:153

针刀疗法是遵循《黄帝内经·素问》关于“刺骨者无伤筋,刺筋者无伤肉,刺肉者无伤脉,刺脉者无伤皮,刺皮者无伤肉,刺肉者无伤筋,刺筋者无伤骨”的古训,结合现代局部解剖和层次解剖知识,采用各种带刃针具进行刺激、切割、分离等的临床操作。本疗法可达到活血化瘀,舒筋通络,止痛除痹的治疗目的,主要用于下述疾病的治疗:

1.各种软组织损伤引起的顽固性疼痛。

2.部分骨关节退行性疾病,如:颈椎病、腰椎间盘脱出症、骨性关节炎等。

3.肌肉、肌腱和韧带的慢性积累性损伤、肌紧张、损伤后遗症。

4.某些脊柱相关性内脏疾病。


一、基本操作方法

(一)定位

由轻到重触诊病变部位,确定痛点的部位及层次,用指甲压痕或染色剂标记。

(二)消毒

用碘伏作局部皮肤消毒,铺无菌孔巾。

(三)麻醉

以皮肤标记的痛点为中心,0.25%利多卡因2ml局部逐层浸润麻醉。

(四)进针

术者带无菌橡皮手套,左手拇指指端垂直按压进针点,右手持针点刺进入皮肤,穿过皮肤时针下有种空虚感,是进入脂肪层的感觉,再缓慢刺入出现第二个抵抗感时,针尖达到筋膜表面,再用力点刺即突破筋膜进入肌肉。

(五)松解

根据治疗需要,用针刀在不同的解剖层次进行点刺、切割、剥离。如在筋膜层减张可用针刀在筋膜表面散在点刺3~5针。作条索状粘连松解可沿纵轴方向连续进行线性切割。

(六)出针

完成治疗操作后,拔出针刀的同时,用无菌辅料覆盖针孔,术者拇指端垂直按压1~2分钟,用创可贴或无菌纱布封闭针孔48小时。

二、常见疾病的针刀疗法


(一)项痹病(颈型颈椎病)

此处仅介绍项痹病中的颈型颈椎病。患者有急性损伤或慢性积累性劳损史,头多向一侧偏歪或反复落枕,颈部活动受限,颈背部疼痛、酸胀、发僵,头颈部活动时有弹响声或钙化组织摩擦音,晨起不适感较重,颈枕部肌肉、筋膜、韧带附着点处,多有压痛及条索状物,X线显示:颈椎生理曲度变小、变直或反张,项韧带可有钙化,椎体呈增生性改变。

【治则治法】

舒筋活络,通痹止痛。针刀松解增生、肥厚、变性、粘连的软组织。

【操作步骤】

1.患者坐位或俯卧位,头前屈曲30°定点。治疗点选在病变椎体上、下棘突间及两侧旁开1~1.5厘米处,刀口线与脊柱纵轴平行,先切开病变椎体棘突上下缘的棘间韧带,然后刺入达关节突关节囊。刀口线与颈椎纵轴平行,针体垂直于皮肤,刺破深筋膜,刀口线调转90°角,纵切3~5刀出针。如:横突结节有损伤点,针刀刀口线与颈椎纵轴平行,针体垂直于横突后结节外侧面,针刺到达骨面后将刀口线调转90°。在横突末端上、下边缘处松解3~5刀,松开部分横突表面的深筋膜。出针后用无菌辅料按压针孔1~2分钟,封闭针孔。

2.手法辅助治疗

患者坐位,以第4颈椎棘突右偏为例,颈前屈20°~25°,左偏35°,右旋转45°。术者站于患者背后,左手拇指固定偏移棘突,其余四指置于患者左侧头枕部。右手扶持在下颌部或左面部,在右手向右上方向旋转的瞬间,左手拇指将棘突轻推向左侧,常可听到“咯嗒”声,拇指下有轻度移位感。

患者仰卧,针刀术后先做颈后肌群放松手法。随后术者一手握住患者下颌,另一手托住枕部,在轻度拔伸下缓慢摇动2~3下,让患者充分放松,术者一手轻拿患者颈后部,拇指按压于错位颈椎横突处下方作为固定支点,另一手托住颌颊部作一个复位力点,缓慢使头部旋转至最大角度时,托颌颊部的手和固定错位支点拇指同时稍加力(闪动力)按压,常可听到关节复位声。

【特别提示】

1.针刀在颈部剥离松解治疗时,必须熟悉解剖位置,不可刺入过深,切忌损伤椎动脉和脊髓。

2.摸索进针,小心剥离。

(二)项痹病(肩胛提肌劳损)

此处仅介绍项痹病中的肩胛提肌劳损。患者长期低头,有急性损伤史或慢性劳损史。肩胛提肌在颈2至颈3横突的起点或肩胛骨止点处疼痛,肩胛提肌紧张,以上部位可有压痛点。尤以肩胛骨内上角压痛显著。上肢后伸,并将肩胛上提或内旋,引起疼痛加剧,或不能完成此动作。颈、肩胛骨X线片可排除骨性异常。

【治则治法】

理筋减张,解痉止痛。对肩胛提肌起止点采取减少张力为主,分离粘连为辅的针刀微创松解术。

【操作步骤】

患者俯卧位或坐位头部微前曲。如压痛点在肩胛骨内上角的边缘,将刀口线方向和肩胛提肌纵轴平行,针体和背平面成90°角刺入,达肩胛骨面。先纵行剥离,后将针体倾斜,使其和肩胛骨平面成130°角。刀刃在肩胛骨边缘骨面上作纵向切开剥离,l~2次即可出针。

如压痛点在颈椎棘突旁,即在棘突旁压痛点处进针刀,刀口线方向和颈椎纵轴平行,达到深筋膜层,点刺3~5次后,出针,无菌敷料按压针孔1~2分钟。

术毕,医生一手压住患侧肩部,一手压于患侧枕部,牵拉肩胛提肌1~2次。

【特别提示】

1. 针刺范围不能过大。在肩胛骨内上角进针刀时,肩胛骨缘较表浅,应紧贴骨面延长,不能过深,防止超过肋间误入胸腔。

2.操作要轻柔,同时注意患者感觉。


(三)肩凝症

肩凝症相当于肩关节周围炎。患者40岁以上女性多见。多无外伤史(有外伤史者多为肩部肌肉陈旧性损伤)。肩部疼痛,一般时间较长,且为渐进性。肩部活动时,出现明显的肌肉痉挛,肩部外展、后伸时最为明显。梳头试验阳性。X线片示检查有时可见骨质疏松,冈上肌腱钙化或大结节处有高密度影。

【治则治法】

舒筋活络,通痹止痛。对肩关节周围痛点进行减张止痛,对局部形成的条索、结节样结缔组织增生粘连进行松解。

【操作步骤】

1.患者取坐位或俯卧位。用针刀在喙突处喙肱肌和肱二头肌短头附着点、冈上肌抵止端、肩峰下滑囊、冈下肌和小圆肌的抵止端,分别作切开剥离或纵行疏通剥离,在肩峰下滑囊作通透剥离。如肩关节周围尚有其他明显压痛点,可以在该压痛点上作适当的针刀松解,出针后无菌敷料按压针孔1~2分钟。

术后第2天热醋熏洗患肩,并服中药局方五积散加制乳香、制没药、炒苡米等。5天后,如未愈,再进行1次针刀治疗,5次为一疗程。

2.手法辅助治疗

针刀术后,让患者仰卧治疗床上,患肢外展,医生站于患侧,让一助手托扶患肢,并嘱患者充分放松。医生一手将三角肌推向背侧,另一手拇指沿胸大肌将肱骨上的附着点进行拔离,将胸大肌、胸小肌附着肌腱分开来,然后再将胸大肌(即腋窝前缘)向肩峰方向推压。再令患者于俯卧位,助手仍托患肢,医生一手将三角肌推向胸侧,另一手拇指分拔冈上肌、冈下肌,大圆肌、小圆肌在肱骨大结节处的止点,将各条肌腱充分拨开。此时患者外展上举可增加30°~50°,医生双手托扶患侧腕部,嘱患者尽量外展上举患肢,当达到最大限度,不能再上举时,医生双手快速向上牵抖松解粘连。

针刀和手法治疗后,患者在术后当天即可开始进行爬墙、体后拉手等功能锻炼。

【特别提示】

1.在喙突处治疗时,要摸准喙突尖,指切进针,避免损伤神经血管。

2.冈上肌进针点要避开冈上切迹,防止伤及肩胛上神经。

3.在肱骨结节间沟治疗时,刀口线应平行于肱二头肌长头肌腱方向将粘连松解,勿横向切割。

(四)腰痛病(第3腰椎横突综合征)

此处仅介绍腰痛病中的第3腰椎横突综合征。患者有外伤或劳损史。腰痛或向臀部放散,弯腰后直起困难,不能久坐、久立,严重时行走困难。在第3腰椎横突尖部单侧或双侧有敏感局限性的压痛点,位置固定不移,且可触到较长的横突。弯腰试验阳性。

【治则治法】活血化瘀,舒筋通络。针刀松解第3腰椎横突尖部的高应力纤维,使第3腰椎横突末端力学平衡得到恢复。

【操作步骤】

1.患者取俯卧位。在发作期和缓解期均可用针刀治疗,在第3腰椎横突尖部(即压痛点处),常规消毒以刀口线和人体纵轴线平行刺入,当针刀刀口接触骨面时,用横行剥离法,感觉肌肉和骨端之间有松动感时出针,以棉球压迫针孔1~2分钟。一般1次治疗即可痊愈,如1次还没有完全治愈,尚存余痛,在5天后再作1次,最多不超过3次。

2.手法辅助治疗

患者立于墙边,双足跟抵墙,医生一手托住患侧腹部令其弯腰,另一手压住患者背部。当患者弯腰至最大限度时,突然用力压背部1次,然后让患者作腰部过伸运动。

【特别提示】

操作时刀口不能离开横突骨面,防过深误伤腹腔脏器。


(五)腰痛病(臀上皮神经卡压综合征)

大多数患者有腰部扭伤史或受风寒史。主要表现为患侧腰臀部尤其是臀部的疼痛,呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛。而且疼痛常常是持续发生的,很少有间断发生。一般疼痛的部位较深,区域模糊,没有明确的界限。急性期疼痛较剧烈,并可向大腿后侧放散,但常不超过膝关节。患侧臀部可有麻木感,但无下肢麻木。患者常述起坐困难,弯腰时疼痛加重。多数病人可以检查到固定的压痛点,一般在髂嵴中点及其下方压痛,按压时可有胀痛或麻木感,并向同侧大腿后方放射,一般放射痛不超过膝关节。直腿抬高试验多为阴性,但有10%的患者可出现直腿抬高试验阳性。腱反射正常。

【治则治法】

理筋减张,活络止痛。可先行常规的手法、针灸、理疗或封闭治疗,如效果欠佳,对臀上皮神经穿行的骨筋膜鞘采取减少张力为主,分离粘连为辅的针刀微创松解术。

【操作步骤】

1.一般治疗:包括手法治疗、针灸、物理疗法和非激素类抗炎药物等。这些方法可单独使用,也可联合应用。

2.局部封闭:压痛点局封往往能取得立杆见影的效果。一般在髂嵴压痛点处,用l%利多卡因2~5ml加醋酸曲安奈德l~2ml在髂嵴压痛点处注射,每5~7天注射1次,3次1个疗程。局封除能起到治疗作用,更重要的是鉴别诊断的重要手段。

3.针刀治疗

   对保守治疗无效或反复发作者可行针刀治疗。患者取俯卧位, 常规定位消毒后, 针刃垂直髂脊方向进针。由于此部位的皮下脂肪较厚,故应选择比较长的针刀。穿过筋膜层即可,采用线式松解4~5针,在针刺过程中患者可有向腿部放散的麻胀酸重感, 将针提至皮下, 按压局部疼痛减轻或消失即可出针。用无菌棉球或纱布按压局部2~3分钟后结束治疗。


(六)腰痛病(臀中皮神经卡压综合征)

臀中皮神经为感觉神经,支配臀内侧皮肤,故卡压后只引起臀内侧部疼痛或骶部疼痛,不会出现运动障碍。起病过程缓慢,多无明显诱因。患者主诉为腰骶部酸痛,遇寒加重,得热则缓。反复发作,病势缠绵。疼痛没有明确的定位,常以风湿病,腰背筋膜纤维质炎或臀肌劳损的诊断对症治疗。触诊可在骶髂关节中点外缘扪及结节或条索状包块。局部软组织张力明显高于对侧,压痛明显,有时向髂后上棘和坐骨结节方向放射。

【治则治法】理筋减张,活络止痛。可先行常规的手法或局部贴敷治疗,如效果欠佳,对臀中皮神经穿行的臀筋膜采取减少张力针刀微创松解术。

【操作步骤】

保守治疗

对于初发的臀中皮神经卡压征,非侵入性的保守治疗均可奏效。但在进行推拿治疗时切忌用力过猛,以免加重局部症状。如能配合一些局部用药或物理治疗则效果将更加理想。   

针刀治疗

对于保守治疗无效,且病程较长者可行针刀治疗。患者取俯卧位,常规定位消毒, 针刃平行皮神经走行方向进针,多点松解,穿过深筋膜层即可,如局部存在条索状包块,针刃平行包块的轴线方向行线式松解3~5针。如局部存在痛性结节,可行多点式松解3~5针。针刺过程中患者可感觉到局部酸麻胀重,有时可放散到臀横纹以下。将针拔至皮下后按压局部疼痛减轻或消失即可出针。局部按压2~3分钟结束治疗。无菌敷料覆盖进针点24小时。


(七)膝痹病

膝痹病相当于膝关节骨性关节炎。常见于中老年人、一般都有典型的膝半蹲位受伤或反复劳损史。髌骨周围压痛,髌骨活动度小,股四头肌萎缩,屈伸受限,伸膝抗阻力试验阳性,单足半蹲试验阳性,髌骨研磨试验阳性,叩髌试验阳性。少数患者可有关节积液,浮髌试验阳性。脂肪垫增生肥厚而伴压痛、挤压痛及膝过伸痛。X线片示膝关节间隙变窄,软骨下骨硬化及囊样变或关节内有游离体,关节边缘增生、胫骨平台内外髁及髁间嵴增生明显。

【治则治法】

舒筋通络,活血导滞。对髌骨周围软组织痛点及肌腱附着点处的增生肥厚部位松解减张,恢复膝关节的动态稳定。

【操作步骤】

患者仰卧位、屈膝90°,令足底放平于治疗床上,膝部痛点定位。髌骨周围的痛点和压痛点都是软组织损伤的病变部位,也是针刀治疗点。伴有髌前皮下滑囊炎者,用针刀将此滑囊的纤维层切开剥离即可,髌内外侧支持韧带痛点均在髌骨两侧边缘,用切开松解术即可。

【特别提示】

1.针刀剥离时仅限于粘连的病变组织间,切勿将韧带附着点铲起。

2.勿损伤骨膜,避免局部形成血肿。


(八)膝痛(髌下脂肪垫劳损)

本病的突出特征是膝关节前部疼痛或深部酸痛,活动后加重,休息后减轻。膝近伸直时疼痛最剧,膝稍屈曲痛即缓解。有时膝痛可向后放射至胭窝。

检查可见髌韧带两旁均肿胀。发作期皮温稍升高。股四头肌轻度萎缩。髌下脂肪垫肥厚,压痛。过伸试验阳性(病人平卧,膝关节伸直平放,医生一手握伤肢踝部,另一手按压膝部,使膝关节过伸,髌下脂肪处有疼痛)。X线检查无异常发现。

【治则治法】

舒筋通络,减张止痛。对髌腱两侧软组织痛点及肌腱附着点处的增生肥厚部位松解减张,恢复髌腱两侧脂肪垫的正常张力。常规手法或药物疗法效果欠佳时可选用针刀治疗。

【操作步骤】

1.手法治疗  可以促进局部的血液循环,加速炎症的吸收,松解粘连,减轻疼痛,改善膝关节的功能。每周2~3次。

(1)研磨法  病人仰卧,膝关节屈曲90º。医生先点按梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴。然后将患肢伸直,用大小鱼际肌按住髌骨下缘处,进行环转研磨5~10分钟。

(2)按摇法  病人仰卧,医生站在患侧。令患者膝关节屈曲,医生一手握住膝关节,大拇指按在髌骨缘;另一手握住踝关节进行环转摇晃,同时按住患处的大拇指进行按摩。然后握踝关节的手令膝关节先屈曲再伸直,在伸直的同时,按在膝关节的拇指用力向下按压1~2分钟,反复进行数次。

(3)滚法  病人仰卧,医生坐于患处,两手分别置膝之上、下,来回推滚20~30次。

2.药物疗法  采用活血散结止痛的消瘀散,或消瘀止痛药膏外敷患处。并可配合理疗、中药外洗。

3.针刀治疗

病人仰卧,患肢伸直,常规定位、消毒、铺无菌孔巾,在膝髌韧带两侧压痛点处进针,针刃与韧带平行,点刺脂肪垫表面的纤维层3~5针,出针后用无菌棉球按压针孔1~2分钟,无菌敷料覆盖24小时。


(九)头痛(枕大神经卡压综合征)

枕后腱弓紧张,刺激或压迫枕大、小神经及枕动脉,引起偏头痛,疼痛可涉及头顶及颞部,呈持续性钝痛,后枕部胀痛明显,枕骨粗隆与乳突间下2cm范围处浅压痛。

【治则治法】

舒筋活络,减张止痛。常规针刺、理疗、按摩有效,效果欠佳且病程较长者可选用针刀治疗。

【操作步骤】

1.针刺疗法

枕大神经穿出点的位置与足太阳膀胱经的天柱穴定位位置相似,位于后发际正中直上方0.5寸,旁侧3寸处,在斜方肌外缘凹陷中。直刺或斜刺0.5~0.8寸,不可向内上方深刺,针体穿过皮肤、浅筋膜、深筋膜外缘头夹肌内,有沉僵之感时缓慢提插2~3次,使针感上传至枕颈部,待患者有麻电感时稍出针,在附近有沉僵感处点刺松解2~3针,然后出针。出针后以无菌敷料局部压迫2~3分钟.

2.辅助疗法

急性疼痛应休息,服抗炎镇痛药物,亦可采取普鲁卡因局部封闭,恢复期可行理疗、按摩。整个治疗均可采用中药辨证施治,如葛根汤加减。

3.针刀疗法

经过系统的保守治疗无效或反复发作者,可采用针刀治疗。该处头皮较薄,触诊比较容易发现痛点及条索状包块。患者取坐位,头伏于桌面或椅背上。作好皮肤标记后常规消毒,垂直颅骨方向进针,针刃与枕大神经走行方向平行。进针深度以穿过深筋膜为度。行多点式松解3~5针。患者常有局部酸胀感且向头顶放散。将针提至皮下,按压局部如果疼痛减轻或消失,即可出针。用无菌敷料按压进针点2~3分钟结束治疗。

4.注意事项

(1)局部保暖,避免感受风寒,加重局部症状。

(2)平时努力改善工作姿势。

(3)加强颈项部功能锻炼,动作要适当,运动幅度不宜过大。


(十)眩晕(颈性眩晕)

眩晕为主症,可伴有耳鸣、耳聋、恶心呕吐、头痛、颈痛等症状。颈左右转动明显受限、疼痛、斜颈。活动受限多以棘突偏向的一侧为主,病程长者可仅表现为患侧活动度减少,但不一定有明显疼痛。触诊第1颈椎侧块左右不对称;第2颈椎棘突偏歪,棘突旁压痛。第2~6颈椎关节左右不对称;第3~7颈椎棘突偏歪,棘突旁压痛。提肩胛肌肌腱(肩胛骨内上角处)有摩擦音,上位颈椎横突后缘有硬结。影像学检查支持颈椎病改变。

【治则治法】

治疗原则:标本兼治。治法:平肝潜阳,滋阴益肾,宁心解眩。手法在改善临床症状方面具有良好的疗效。针刀可松解局部肥厚紧张痉挛的软组织。

【操作步骤】

1.手法治疗

在施用手法时必须谨慎、准确。先放松患者软组织。按错位类型选用:仰头摇正法、低头摇正法、侧头摇正法、侧向搬按法、坐位旋转复位法、高垫胸俯卧位复位法。

(1)颈项部手法

选穴  颈部肌肉,颈夹脊穴,桥弓穴,风池,肩井。

手法  滚法,拿法,搓法,弹拨法,扫散法,扳法。

操作  患者取坐位,医者先以滚法、弹拨法、拿法、搓法于患者颈部肌肉、颈夹脊穴及风池、肩井穴分别施术5分钟,使颈肩部紧张的肌肉完全放松及诸穴得气;继以扫桥弓,5分钟,得气为度;辅以颈椎扳法,左右各1次。

(2)腰背部手法

选穴  督脉。

手法  捏法,揉法,散法。

操作  患者俯卧,医者先以捏法于患者督脉上施术,  自上而下,反复3遍,采用三捏一提法,轻重以患者感觉舒适为度,配以揉法、散法,缓解因捏法引起的疼痛及不适感。

(3)腹部手法

选穴  腹部。

手法  摩法,拿捏法,平推法。

操作  患者仰卧位,医者先以摩法于患者腹部施术,补泻同施,5分钟,使深层透热为度;继以拿捏腹部,3-5次,轻重以患者能耐受为度;配以分腹阴阳,5遍。

(4)头皮毛发区手法

选穴  百会,四神聪,角孙,头维等常用俞穴及督脉,膀胱经,胆经循行处。

手法  扫散法,指揉法,指叩法,指拿法,平推法。

操作  接上法,医者先以指揉法分别施术于百会、四神聪、角孙、头维等穴,每穴1分钟,得气为度;继以扫散法、指叩法、指拿法施术于头痛毛发区,轻重以患者舒适为度,5分钟;配以五指循五经平推法,自前向后,反复5遍。

(5)四肢部手法

选穴  臂臑,曲池,合谷,风市,足三里,三阴交,涌泉。

手法  点法,按揉法。

操作  接上法,医者以点法及按揉法分别施术于上述诸穴,得气为度,每穴3次。

(6)加减手法

肝阳上亢  揉膻中;点气户、太冲;推额角。

气血虚弱  推中脘、天枢;揉脾俞、胃俞;点足三里。   

肾阴不足  揉肾俞;推气海,关元;擦八髎。

痰浊中阻  一指禅推中脘、天枢;摩腹(采用大摩腹泻法)。

(7)注意事项

手法治疗的同时,要坚持药物治疗,在条件允许后,缓慢减量。生活规律,起居有时,避免精神紧张及情绪刺激,适当进行体力活动。忌烟、酒、浓茶及高脂高盐饮食,多食蔬菜、水果等清淡之物。治疗后症状反而加重者,应随时对症处理。

2.针刺治疗

肝阳上亢型:眩晕耳鸣,头痛,每因操劳或恼怒而加剧,面潮红,急躁易怒,少寐多梦,口苦。舌红,苔黄,脉弦。针刺风池、侠溪、肝俞、太冲,均用泻法。太溪、肾俞,用补法。

气血亏虚型:眩晕,动则加剧,劳累则发,面色苍白、唇甲不华、心悸失眠、神疲懒言、食少。舌淡,苔薄白,脉细弱。针刺百会、脾俞、肝俞、气海、足三里,针用补法。

肾精不足型:眩晕,神疲,健忘,腰膝酸软,遗精耳鸣。偏于阴虚者五心烦热,舌红,脉弦数;偏于阳虚者,四肢不温,舌淡苔薄白,脉沉细。针刺百会、脾俞、肾俞、关元、足三里、肝俞、三阴交,偏于阳虚者用灸法。

痰湿中阻型:眩晕而见头重如裹,胸闷恶心,少食多寐。舌淡红,舌苔白腻,脉濡滑。针刺头维、内关、中脘、丰隆,针用补法。脾俞、足三里,可用灸法。

针刀治疗

患者坐位或俯卧位,头前屈30°定点;常规消毒,铺无菌洞巾;治疗点选在病变锥体上、下棘突间及旁开1~1.5cm处选两点,刀口线与脊柱纵轴平行,先切开病变椎体棘突上下缘的颈浅筋膜,如横突后结节有压痛点,针刀刀口线与颈椎纵轴平行,针体垂直于横突后结节外侧面,针达骨面后将刀口线调转90°。在横突末端上、下边缘处松解几刀,松开部分横突后结节上的肌肉止点。出针后用无菌辅料按压1-2分钟,封闭针道24小时。

注意事项:针刀在颈部剥离松解治疗时,必须熟悉解剖位置和层次,不可刺入过深,应紧贴骨面施术,切忌损伤椎动脉和脊髓。摸索进针小心松解。!





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